阙华发

(上海中医药大学附属龙华医院外科，上海，200032)

慢性下肢溃疡，是外科临床常见病、多发病。据调查，年龄14～64岁人群中，男性发病率9.2%，女性发病率6.6%。具有病程长，发病前多有静脉曲张或外伤史，溃疡经久难以收口，或虽经收口，每因损伤而诱发，少数尚有癌变可能等特点，严重影响患者的生命质量，临床治疗比较棘手，是外科领域一个重要而又迫切需要解决的问题。西医治疗多集中在防止创面感染和对创面进行保护，如抗感染、外科清创术、植皮术、多种敷料和创面覆盖物、维生素类和锌制剂，外用生长因子等治疗措施上，总体临床疗效不理想，对菌株耐药、二重感染、疮面条件不适于清创植皮等问题仍缺乏有效应对措施，对生长因子导致增生性瘢痕及细胞恶变之间的内在关系、生长因子的活性周期和多种生长因子的协同作用尚未完全认识。存在治疗时未全面考虑不同阶段局部创面达到愈合的实际需求和条件的微环境，对不同局部创面缺乏适宜、积极的干预措施;或处理手段单一，对创面的用药“从一而终”;或多次清创，导致创面难于愈合的瓶颈。中医采用辨病与辨证相结合，整体与局部辨证相结合，内治与外治相结合的分期辨证的序贯治疗方案，取得良好疗效，能加速溃疡创面愈合，减少瘢痕形成，改善局部和全身症状，提高生命质量［1－3］。

1 病因病机

慢性下肢溃疡属于中医“臁疮”的范畴。中医学认为，肝主筋，肾主骨，脾主肌肉。患者先天禀赋素虚，肝肾亏虚，脾胃不足，生化无源，络脉失于濡养，空虚下陷，升举无力，致使筋脉弛缓薄弱，又老年人多见，精亏血少，加之或有久行久立史，“久立伤骨，久行伤筋”，致使肝肾更伤，气血耗伤益甚，气虚则运血乏力而血滞于络，血虚则络脉不荣，从而导致络脉虚滞，气血失于流畅，阻碍其生化之机，正气益虚，加之气虚津液不化，或脾胃不足，运化失权，均可变生湿浊之邪，湿性下趋，流注络脉，久而化热，湿热毒邪壅阻下肢络脉，或深伏于内，煎熬津血，加重络脉瘀滞，或劫耗脏腑经络气血，正气虚损，致使邪毒稽留日盛，正气耗伤益剧，络虚失荣更甚，进而络脉损伤，甚者组织缺损，发为臁疮，脓水淋漓，久不收口。又脓为气血所化，脓液久渗，势必耗伤气血阴津，致使正气耗损益剧，形成恶性病理循环而疮面难愈。为此，在传承全国外科大家顾伯华教授、唐汉钧教授经验的基础上，认为慢性下肢溃疡的病肌特点是“因虚感邪，邪气(风、湿、热、毒)致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”，形成了虚、邪、瘀、腐并见，相互作用，互为因果，胶结凝固，阻滞于络脉，致使邪毒损络，发黑腐溃，组织缺损的基本病理变化，从而出现各种病证［2，4］。

2 治疗方法

总的原则为辨病与辨证相结合，整体与局部辨证相结合，内治与外治相结合。

2.1 内治

2.1.1 湿热毒蕴证 多见于下肢溃疡的急性感染期。局部痒痛兼作，疮面腐肉较多，脓水浸淫，或秽臭难闻，疮周皮肤漫肿灼热。可伴恶寒发热，口干苦，小便黄赤，大便秘结，舌质红，舌苔黄腻，脉数。治宜清热利湿，和营解毒。方用三妙丸、五味消毒饮加减。常用药物，如苍术、黄柏、薏苡仁、萆薢、虎杖、蒲公英、地丁草、当归、赤芍、丹参、皂角刺、牛膝、生甘草。

2.1.2 湿热瘀阻证 多见于皮肤溃疡的好转缓解期。局部破溃，疮面腐肉未脱，脓水淋漓。可伴口干，口苦，小便黄赤，大便秘结，舌质偏红，舌苔薄黄腻，脉数。治宜清热利湿，化瘀通络。方用三妙丸、萆薢渗湿汤加减。常用药物，如苍术、黄柏、薏苡仁、萆薢、土茯苓、虎杖、当归、赤芍、丹参、葛根、忍冬藤、牛膝、生黄芪、皂角刺、生甘草。

2.1.3 气虚血瘀证 多见于修复愈合期。疮面腐肉已尽，肉芽色暗淡不鲜，脓水清稀，新肌难生或不生。可伴神疲乏力，舌质淡，或有瘀斑，舌苔薄，脉细。治宜扶正活血，托毒生肌。方用补阳还五汤、补中益气汤、四君子汤、六味地黄丸加减。常用药物，如生黄芪、党参、白术、茯苓、当归、赤芍、丹参、桃仁、葛根、牛膝、淫羊藿、熟地黄、山茱萸、炙甘草。

2.2 外治

细化局部辨证，动态应用祛腐祛瘀补虚活血生肌的序贯外治疗法，注重煨脓法以保持创面湿润。

2.2.1 祛腐阶段 1)贴敷疗法:适用于各期溃疡。局部疮周红肿灼热明显者，外用金黄膏;局部疮周红肿灼热不甚或疮口周围发湿疹者，外用青黛膏;局部皮肤发凉、瘀暗，外用冲和膏。2)提脓祛腐:适用于腐肉未脱者。在脓腐多而难去之际，先短期选用八二丹掺布疮面，外用油膏提脓祛腐;在腐肉将脱尽，脓水已少时，或局部溃疡色泽较暗滞，外掺九一丹。3)祛瘀化腐:适用于腐肉难脱者。选用活血祛瘀药物脉血康胶囊等外用。4)熏洗疗法:适用于创面分泌物多，或味秽臭，或疮周有湿疮者。用清热利湿化瘀解毒中药煎液熏洗患处。5)溻渍疗法:适用于创面分泌物多，或味秽臭，或疮周有湿疮者。用黄连、马齿苋、土茯苓、土槿皮、明矾、红花等清热利湿化瘀解毒中药煎液浸泡患处，或湿敷患处。6)蚕食疗法:适用于腐肉组织多者。在感染控制，坏死界线清楚的基础上，应分期分批逐步修剪清除腐肉，以不出血或稍有出血，无明显疼痛为度。一般对坏死组织及一些有碍肉芽、上皮生长的组织逐步修除即可。7)煨脓祛腐:适用于疮面牢固覆盖较多黑色、干性坏死组织或焦痂者。用金黄膏、红油膏等油膏厚敷，或外用清凉油乳剂等油性制剂外敷，使局部疮面脓液分泌增多，干性坏死组织或焦痂软化，出现溶解、脱落，促使疮面基底部暴露，后行蚕食疗法。

2.2.2 生肌阶段 1)生肌收口:适用于腐肉已脱，脓水将近者。外掺生肌散，外用白玉膏、红油膏。2)煨脓长肉:适用于创面干性者。外用复黄生肌愈创油或清凉油乳剂。3)活血生肌:适用于溃疡色泽苍白、暗红而不鲜润红活，新生肉芽及上皮生长缓慢者。外用活血祛瘀药物如脉血康胶囊、蝎蜈胶囊等。4)熏洗疗法:适用于新生肉芽及上皮生长缓慢者。用黄芪、乳香、没药等益气化瘀生肌中药煎剂熏洗。5)溻渍疗法:适用于新生肉芽及上皮生长缓慢者。用黄芪、乳香、没药等益气化瘀生肌中药煎剂湿敷。6)艾灸疗法:直接艾灸疮面，以热为度，每次30min，1 ～2 次/d。

3 讨论

3.1 分期辨治，尤重益气健脾、补肾益精、通络生新慢性下肢溃疡的治疗，一般多以外治法为主，在患者全身情况往往较好，有时可以专用外治收功，但对部分慢性溃疡，单纯用外治法治疗，愈合缓慢，难于收口，只有通过中医全身辨证与局部辨证相结合，内治和外治相结合，标本兼治，才能明显提高疗效，缩短疗程。

慢性下肢溃疡的发生，“虚”“瘀”“邪”是疮面难以愈合的关键要素，治疗当以补虚、祛瘀、祛邪为大法，通过去除“虚”“瘀”“邪”关键因素，促进腐去肌生，肌平皮长。结合《医林改错》的“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀”和《医学衷中参西录》的“因气血虚者，其经络多瘀滞”等理论，确立扶正化瘀治疗大法，以“扶正化瘀”贯穿慢性下肢溃疡治疗始终，然临证当分清虚、邪、瘀的性质、轻重和主次等，在疾病不同阶段应有所侧重。急性感染期，邪毒(湿热火毒)炽盛为主，治当用大剂清热利湿解毒之品祛邪外出，迅速截断扭转病势;好转缓解期，正虚邪退为主，治当清热利湿解毒之品递减并渐停，扶正化瘀托毒生肌之品渐增;修复愈合期，正虚血瘀为主，治当扶正，化瘀生肌为主。

久病必虚，久病及肾。对于慢性难愈性溃疡，我们进一步认识到正气虚损、肤失荣养是疮面难以愈合的根本及始动环节，依据《素问》“治病必求其本”“虚者补之，损者益之”的原则，确立补益虚损，促进机体正气恢复，修复组织缺损为治病求本之大法。脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆受其荣养，脾主肌肉，脾胃旺则元气足，气血生化充盛，肌肉得其濡养而发达、丰满、健壮，创面易于修复［5］;肾为先天之本，肾藏精，主生长发育，“五脏之阳气，非此不能发，五脏之阴气，非此不能滋”，结合《外科理例》“生肌之法，当先理脾胃，助气血为主，则肌自生”以及《素问·阴阳应象大论》“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，《外科枢要》“……，属脾肾虚热，用六味地黄丸、补中益气汤。若患处黑黯，肢体畏寒，饮食少思，属脾肾衰败，用八味地黄丸”等理论，补益虚损中，尤注重益气健脾、补肾填精法，以促进机体精气津液回复，正气恢复、修复组织缺损。

此外，久病入络，久瘀入络。络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽和通道，“络以通为用”，临证常用水蛭、地龙等虫类搜剔，或忍冬藤、鸡血藤等藤类药物以及丝瓜络、路路通等络状物，使络脉通利，血行畅达，进而促进络脉新生，以期通络生新，加速疮面修复，减少复发。

3.2 注重局部辨证 注重局部辨证，根据疮面溃疡色泽、发病部位、溃疡深浅等辨证用药，能进一步提高临床疗效，缩短疗程。疮面色泽苍白无华，分泌物稀薄者为气血虚弱，络脉失养，可加鸡血藤、丹参等养血荣络;疮面色泽紫暗，疮周皮色暗黑者，或有青筋怒张，为络脉瘀阻，可加水蛭、土鳖虫、地龙等虫类搜剔通络;疮面色泽青暗，脓水清稀，疮周不温的，为脾肾衰败，或阳虚有寒，可加淫羊藿、熟地黄、山茱萸、黄精补肾益精，或附子、肉桂、桂枝等温阳通络;疮面色暗，局部肉芽水肿，滋水淋漓而不臭，疮周水肿，多有湿邪，可加薏苡仁、赤小豆、泽泻等利湿消肿;疮面色暗，滋水淋漓，或上附脓苔，或有臭味，疮周红肿灼热，或伴水疱、湿疹，为湿热毒邪流注络脉，可加土茯苓、萆薢、虎杖等清热利湿解毒。

发于外侧，属多气多血的足三阳经，宜注重行气活血通络之品应用，如香附、三棱、莪术等;发于内侧，属多血少气的足三阴经，宜注重益气扶正养络、活血通络生新的应用，重用生黄芪。发于肌腠，加黄芪、麻黄、桔梗、白芷;发于肉里，加四君子汤、葛根;发于血脉，加荆芥、皂角刺;发于筋脉，加柴胡、麦芽、白芍;发于骨骼，加补骨脂、骨碎补。

3.3 动态应用祛腐祛瘀补虚活血生肌的序贯外治疗法 慢性下肢溃疡位置表浅，局部用药可使药力直达病所，故局部用药成为主要的治疗方法。疮面愈合是一个序贯的、连续的、综合的过程，临证必须注重并细化疮面的局部辨证，根据腐肉组织多少及脱落难易，溃疡色泽，上皮组织多少，疮面脓液的形质、色泽、气味以及量的多少，疮周组织红肿热痛等疾病不同阶段局部疮面的特点，辨证动态选用祛腐祛瘀补虚活血生肌的序贯外治疗法。在祛腐阶段，予拔毒提脓祛腐之升丹制剂外用或清热利湿解毒中药煎剂湿敷，外敷清热解毒消肿的油膏为主提脓祛腐，祛瘀化腐，配合蚕食疗法等;在生肌阶段，根据疮面肉芽生长及创周上皮爬生的情况，予生肌长皮的生肌散等外用或扶正养荣、活血生肌中药煎剂熏洗、湿敷，外敷扶正活血生肌之油膏为主煨脓长肉，配合热烘疗法、艾灸疗法等［6］。

3.4 祛瘀化腐、活血生肌在祛腐生肌中的应用 我们认为，慢性难愈性创面，由浅入深一般可分为脓腐层、瘀滞层、正常层。其中瘀滞层局部组织的发展变化是治疗关键，若腐肉持久不除，脓液淋漓不尽，则耗损正气，邪毒不尽，瘀滞层可腐坏，促使溃疡加深;若脓腐脱尽，邪毒清除，则正气复，气血通，瘀滞区肌平皮长，疮面愈合。慢性下肢溃疡特点是“因虚感邪(湿、热、毒)，邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”，其中“瘀”为虚、邪的病理产物及生腐之源，为疮面难愈合关键。气血瘀阻经络，则可妨碍气血运行，阻碍气血生化之机，以致新血不生，正气无由恢复，使疮面难以得到精气津血濡养滋润，新肌不能生长;瘀久化火，致使热盛肉腐，血肉腐败，则液化成脓。如此，脓腐不尽，新肌不生，疮面久不愈合。因此，只有局部溃疡疮面气血运行正常，经络疏通，才能恢复正气，托毒外出，化腐排脓，生肌敛疮收口。根据《血证论》“祛瘀即是化腐之法，活血即是生肌之法”等理论，我们提出“祛瘀化腐”“活血生肌”观点，将脉血康胶囊、蝎蜈胶囊等活血祛瘀药物直接外用于局部疮面，并贯穿疾病各个阶段。在脓腐未尽时，能祛除局部气血凝滞，疏通经络，恢复正气正常运行，促使局部化腐排脓，毒随脓泄，邪去而正复，从而清除阻碍创面修复的腐，并为生肌创造条件;在脓腐已尽，新肌不生或难生之际，能使络脉畅通，血能载气，血流则气行，气血运行通畅，精气津液随气血运行致患部，滋润濡养皮肉筋骨，化生新肌，修复组织缺损，促使创面愈合。如此，调整局部功能状态，恢复局部气血正常运行整体环境，促使则腐肉组织逐渐化脱，新肌渐长，疮面愈合［7］。

3.5 煨脓湿润法(煨脓祛腐法、煨脓长肉法)在祛腐生肌中的应用 外治法中尤其要注重煨脓湿润法的适时运用。煨脓湿润法可以保持创面湿润，创造一个适宜在不同阶段局部创面达到愈合的实际需求和条件的环境，以利于坏死组织的脱落，并促进肉芽组织和上皮组织的新生，加速创面愈合。祛腐阶段，疮面呈干性坏死或结痂，宜选用油膏厚敷或油性制剂外用以煨脓祛腐，加速干性坏死组织溶解或结痂软化，促使疮面基底部暴露;生肌阶段，疮面较干性，可用油性制剂如清凉油乳剂、复黄生肌愈创油盖贴以煨脓长肉，促进肉芽组织及上皮组织新生［7－8］。

此外，慢性下肢溃疡，多有下肢静脉曲张，必须重视缠缚疗法的运用或鼓励患者穿弹力袜，以抑制浅静脉扩张，促使浅静脉血血液进入深静脉，纠正下肢静脉高压，提高腓肠肌的张力而改善肌肉泵的功能，利于肌肉收缩，加强血液回流，祛除瘀血，促进皮肤血运，有利于疮面的愈合和防止溃疡的复发。即使溃疡愈合后，亦应坚持，以避免外伤，减少复发。同时注意抬高患肢，避免长时间的行走、站立及端坐。

［1］王云飞，阙华发，徐杰男，等.“祛腐化瘀补虚生肌外治法治疗慢性下肢溃疡的临床示范性研究”的研究方案［J］.中西医结合学报，2012，10(2):166－175.

［2］龙华医院中医外科.祛腐化瘀生肌外治法治疗慢性难愈性创面.见:上海中医药大学.上海中医药大学特色诊疗技术［M］.上海:上海中医药大学出版社，2006:220－233.

［3］阙华发，徐杰男，王云飞，等.从络病论治慢性难愈性创面［J］.中西医结合学报，2008，6(10):995 －999.

［4］刘安民.阙华发教授治疗慢性下肢溃疡的经验［J］.辽宁中医杂志，2012，39(7):1 －2.

［5］阙华发，邢捷.补益气血方剂对大鼠慢性难愈性创面血管内皮生长因子及血管生成的影响［J］.中西医结合学报，2008，6(10):1049－1053.

［6］王雅杰，阙华发.下肢慢性皮肤溃疡辨证分型标准的临床研究［J］.中西医结合学报，2009，7(12):1139 －1144.

［7］阙华发，唐汉钧，向寰宇，等.益气化瘀为主综合方案治疗糖尿病性足溃疡临床观察［J］.上海中医药杂志，2010，44(1)14 －17.

［8］阙华发，陆德铭，唐汉钧.外科煨脓长肉湿润法研究［J］.中华中医药学刊，1999，18(2):3 －5.