慢性脑积水行脑室-腹腔分流术围术期护理分析

2013-04-07邵卫玲

实用临床医药杂志 2013年20期

邵卫玲

(江苏省泰州市人民医院神经外科,江苏泰州,225300)

脑积水是指由各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在颅内过多蓄积,其部位常发生脑室内,也可累及蛛网膜下腔[1]。伤后3周至1年发病者为慢性脑积水。颅脑创伤后慢性脑积水是脑外伤常见并发症之一,依头颅CT确诊,脑室腹腔分流术效果良好,值得推广[2]。本科2007年1月—2012年12月采用脑室-腹腔分流术治疗重型颅脑损伤术后并发慢性脑积水30例,效果显著,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组30例,男22例,女8例;年龄30～67岁;受伤原因:创伤所致重型脑外伤。所有患者均为脑外伤手术治疗后病情好转出院,之后又出现病情加重,入院时GCS评分:3分2例,5分2例,6分4例,8分 20例,12分2例;主要表现:头痛明显或逐渐加重18例,步态不稳6例,尿失禁4例,智力下降10例、意识障碍加深4例,减压区头皮张力高19例。

1.2 手术方法

患者全麻后,消毒头部到腹部手术区域,切开头皮和腹部切口,分流管从头、颈、胸部沿皮下隧道至腹部。颅骨钻1个小孔,切开硬脑膜,将分流管脑室导管植入侧脑室,在腹部切口将腹腔导管植入腹腔,过多的脑脊液最终在此被吸收。缝合切口,以无菌敷料包扎。分流管的类型为单阀抗虹吸分流管。

1.3 治疗效果

临床症状改善24例,CT检查显示脑室明显缩小22例,6例好转,2例无明显变化。30例患者均获得随访,恢复轻体力劳动16例,生活自理10例,中残1例,重残1例,植物生存状态2例,无死亡病例。

2 护理

2.1 术前护理

术前病情评估:患者住院后,床位护士与家属交谈,了解患者在家庭中的角色、日常生活的能力,术前观察患者语言的连贯性、言词清晰度、行走时的姿势与步态、思维的敏捷度,并做好护理记录,便于术后对比观察手术的治疗效果及判断病情。

心理护理:由于患者长期遭受疾病折磨以及某一功能的缺失如失语、偏瘫等导致患者性情发生变化,家属长期护理患者导致倦疲心理,故对手术寄予过高的期望或持疑惑的态度。床位护士与床位医生共同向患者及家属讲解手术的必要性、手术的方式过程及术后护理的要点,取得患者及家属的理解与信任,使其以正确的乐观态度面对手术。护士用娴熟的操作进行术前准备工作,增加患者及家属的安全感。此外,尽可能为患者提供安静舒适的住院环境。

手术区域皮肤准备:术前2 h[3]剃发,行胸、腹部皮肤准备,肥皂洗头2遍,75%酒精纱布消毒头皮2遍,一次性无菌帽包裹头部。观察这些区域的皮肤有无炎性疖肿、出血斑、硬性包块及异常皮色或凹凸不平等外形畸形,以防炎性扩散或种植转移,若有较大皮肤异常情况,及时通知手术医师。由于患者伴有颅骨缺损,备皮时动作要轻柔,以防人为导致脑组织再损伤。

常规检查:及时遵照医嘱做好血常规、生化、病原四项、出凝血的检查,腰椎穿刺脑脊液检查者及时送检脑脊液,并查看检查结果尤其是脑脊液的蛋白含量,有助于选择恰当的手术时机。

2.2 术后护理

体位:患者术后平卧位或头部抬高15°,头偏向健侧;24 h后床头抬高30°或低半卧位,有利于引流;术后第3天缓慢坐起以后逐步过渡到下床活动。

病情观察及护理:严密观察患者的意识状态有无烦躁、瞳孔的大小及反应、生命体征的变化及腹部体征的变化;注意观察头痛的部位及性质、持续时间;有呕吐的患者要严密观察并记录呕吐的特点、时间及呕吐物的性质、颜色、气味及量并及时清除呕吐物,更换床单及病员服,指导患者勿紧张,防误吸。观察并判断肢体的活动度及肌力的分级并与术前对比观察。

饮食护理:术后禁食6 h,刚开始进食少量温开水并由护士喂饮,观察患者吞咽的情况、有无呛咳,听诊肠鸣音正常给予流质饮食,肛门排气后予半流质饮食逐渐过渡到普食。分流管护理:观察分流管行走区域的皮肤有无红肿、压痛等皮下感染征象,保持术区皮肤清洁干燥,定期检查切口及皮下隧道是否有积液,伤口敷料是否干燥、有无渗液及渗液的量、色、性状。

2.3 常见并发症的观察及护理

硬模下血肿:严重并发症之一,出现时间在4 d～3年[4],主要表现为头痛加重、频繁呕吐、烦躁不安。本组病例中有1例发生,患者在术后16 h坐起,术后第4天出现呕吐、攻击性行为,头颅CT示右额颞部硬膜下血肿,经过行腰大池持续外引流,临床症状缓解。不宜过频按压阀门,术后患者避免剧烈运动及头部碰撞[5]。护理:患者手术结束后及时与手术医师交流,了解术中引流的脑脊液的量;严格执行术后体位的管理,向患者及家属宣教避免大幅度突然变动体位,意识障碍的患者床边做好记录,便于每班交接核对。

感染:是脑室-腹腔分流术后的严重并发症。有文献报道,脑室-腹腔分流术后感染的发生率大约为2%～22%[6]。分流术后发生感染多认为是手术时污染所致[7],致病因素复杂,可能与患者机体抵抗力低下或皮肤薄导管摩擦溃烂而感染[8],常见的感染有颅内感染和局部感染,主要症状为发热、头痛、烦躁,血常规检查白细胞计数明显升高,脑脊液外观微黄、混浊,细胞数显著升高。本组有2例发生,术后1周持续高热,1例拔除引流管行腰大池持续外引流高热症状缓解,1例拔出引流管静脉使用抗生素后高热症状缓解。护理:限制探陪人员,减少交叉感染的机会,病室每日开窗通风,保证空气新鲜;密切观察体温的变化;修剪患者的指甲,烦躁患者戴手套,避免抓挠伤口,指导患者不触摸伤口,烦躁患者约束双上肢;管道所行区域的皮肤擦浴时动作轻柔,避免反复搓揉。

分流管阻塞:是脑室-腹腔分流术失败最常见的并发症。分流管阻塞包括脑室端阻塞和腹腔端阻塞,脑室端阻塞多系脑组织碎块、凝血块、炎症纤维素性渗出物引起及脉络丛的堵塞,腹腔端阻塞有盆腔、腹腔炎症刺激,大网膜包绕,分流管扭曲、打折引起。术前脑脊液检查细胞数应在正常范围,脑脊液蛋白量应在0.5 g/L以内,一般不能超过1.0 g/L,以防止分流管堵塞,姑息性手术可适当放宽指征,术后间断按压阀门,以“冲洗”分流管,但应避免过度分流的危险[9]。常见症状有头痛加重、呕吐,凹陷的骨窗又重新膨出,原有的神经压迫症状无显著变化,按压分流管阀门感阻力增大或难以按下或按下后不复回,头颅CT检查显示已缩小的脑室复又扩大。本组2例发生引流管堵塞,后采用腰大池持续引流改善临床症状。护理:术前积极配合医生做好腰穿颅压的监测并正确记录,便于医生手术选择恰当的引流管,实践中体会到引流管的选择对术后预防分流管的阻塞极为关键。术后正确评估患者关于头痛的主诉,观察语言、思维能力及肢体的活动度并与术前对比,便于考虑分流管堵塞的问题;术后尽早间断按压分流管的阀门也是预防分流管堵塞的重要措施,首次按压阀门需在手术医生的指导下进行,以明确阀门所在部位并标记,由于阀门通常在切口附近,按压时注意无菌操作以免引起伤口感染及力度适中避免引起伤口剧痛;鼓励患者床上勤翻身。

腹部体征的观察:脑室-腹腔分流术后早期常见的并发症为消化道症状,表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等,主要是由于脑脊液对腹膜的刺激所致[10]。护理:术后观察腹部体征有无上述症状,正确区别颅高压性呕吐及腹部不适引起的呕吐。如有上述症状,嘱患者卧床休息,告知患者原因给予心理支持,遵照医嘱给予甲氧氯普胺注射,呕吐频繁者暂禁食或少量多餐,同时饮食清淡,少食易产气的食物如牛奶、甜食等。

体位改变的注意事项:脑室-腹腔分流术患者由于隐寄于体内的管道冗长,颈部的过伸、过曲或左右过度摆动易造成分流管的滑脱或移位,术后让患者卧床休息3 d,有利于管道在皮下的固定。卧床期间翻身时注意头、颈、躯干一直线,头颈部避免过度伸屈运动。护士协助并指导患者变动体位。