孙红英，常勤征，米 文，曾 燕，孙晓黎，陈会军，赵 洁

类癌是一类不太常见的特殊肿瘤，起源于胚胎时期的神经嵴，归属于神经内分泌肿瘤范畴。由于瘤细胞有聚集成巢的排列倾向，在病理学上似癌的形态，但生长缓慢，较少转移，故称为类癌[1]。临床上消化道类癌以直肠类癌发病率最高。以往发现后均行手术切除的方法，创伤较大，随着内镜新技术的不断发展，直肠类癌在内镜下行黏膜下剥离术的治疗也被泛应用。现将2009￣02—2011￣06笔者所在科行直肠类癌内镜下黏膜剥离术18例的护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例。男11例，女7例；年龄27～56岁，平均（45.0±12.6）岁。临床表现：有明显症状者14例，症状包括腹痛、大便不尽感、腹胀、腹泻、里急后重等。4例无明显症状，肠镜检查发现。直肠类癌内镜下通常表现为黏膜下结节状肿块突向肠腔内，广基隆起，颜色较苍白或发黄，质地较硬。18例均无类癌综合征，直径均<1.0 cm，最小者0.3 cm。直肠类癌一般在距肛门3～15 cm处，超声内镜检查观察病灶起源、大小、边界和内部内声强度，以判断黏膜隆起的性质。活检均证实为直肠类癌。

1.2 器械与方法 采用Olympus CIF-H260AI型NBI电子肠镜，NM-200-0423注射针、FD-410LR热活检钳、HX-610-135（L）止血钛夹、钛夹推动器、SD-17-L-1 及 SD-221-L-25圈套器、高频电发生器、APC300氩离子凝固器、IT刀、HOOK刀、透明帽等内镜手术器械。透明质酸、甘油果糖、美蓝、肾上腺素、心电监护、吸引器、麻醉药品、急救药品等。先对内镜发现的直肠类癌进行超声内镜检查，确定病变层次和性质[2]。①标记：应用针形切开刀或氩气刀于隆起病灶边缘进行电凝标记；②注射：于标记点外侧黏膜下多点注射生理盐水加肾上腺素加甘油果糖加美蓝的混合液；③切开：用针形切开刀沿标记点切开黏膜；④剥离：应用头端屈曲的针形切开刀切开黏膜下层，显露病灶后沿病灶边缘对其进行剥离，或特别大的黏膜剥离近结束时前端套透明帽，吸引后圈套切除，要完整切除病变，减少出血或避免穿孔；对于黏膜下层的不能完整剥离的肿瘤，亦可用圈套，电切大部分病变，仔细观察创面有无残留，内镜下创面没有任何可见的肿瘤残留视为完整切除；⑤创面处理：对于创面可见的小血管，应用氩离子凝固术止血，创面过大时或过深时用钛夹闭合创面，必要时应用硫糖铝喷洒止血。ESD术后处理：将切下病变用大头针固定于平板上，中性甲醛液固定送病理，并检查病变切除的完整性，必要时再次行超声内镜检查，确定病变的完整切除。

1.3 结果 本组18例行ESD全部成功，术后病理报告为类癌，切缘均为阴性。1例因创面较大，为预防出血及缩小创面、加速愈合而用 3枚钛夹夹闭创面。另1例术后第3天解少量血便，经卧床休息、静脉补液止血等内科治疗成功。均无大出血、穿孔、感染及中转手术。其中8例行ESD后，肠镜复查随访1～12个月，均创面愈合良好，未见局部复发和远处转移。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者对器械及操作过程不了解，易产生紧张情绪，对手术效果和并发症产生顾虑。因此，要详细向患者及家属解释ESD的方法、目的、效果，术中如何配合医师的操作，有关的并发症及术前术后注意事项，让患者及家属了解的必要性，了解ESD是治疗直肠类癌一种较外科手术痛苦小、创伤小、疗效好的技术，消除其疑虑，取得配合。同时介绍以往治疗成功的病例，以帮助患者增强战胜疾病的信心。亦可以请治疗成功的患者介绍亲身感受，帮助患者消除恐惧、紧张心理，以良好的情绪接受治疗。

2.1.2 患者准备 了解患者用药情况，有无近期服用阿斯匹林类药物及抗血小板减少药物。如服用此类药物，应停用7～10 d后再行ESD治疗；完善各种检查如心电图、出凝血时间、血常规、血小板等结果，如果异常，应积极治疗后再行手术。

2.1.3 患者肠道准备 直肠类癌治疗肠道准备至关重要，术前1 d晚上服用番泻叶30 g，然后服用1500～2000 ml水，泻至清水样便，或者服用聚乙酸磷酸盐口服液，接着服用1000～1500 ml水，便秘的患者，术前2 d服用缓泻剂，切记不能服用20%甘露醇，易被肠道细菌分解为可燃气体，导致发生爆炸。

2.1.4 签手术同意书 了解患者病情，包括既往史及治疗情况，嘱患者将以往内镜检查结查带来以了解情况，对术前估计内镜切除成功的可能性非常重要，掌握黏膜整片切除术的适应证及禁忌证。向患者家属讲明手术的必要性和风险性，取得家属同意后，由患者本人或授权亲属签署手术同意书及麻醉协议书，以有效地防范医疗纠纷。

2.2 术中配合 由于ESD操作时间长，18例患者平均时间为30～50 min，予患者静脉留置针，以便在病情变化时能及时开通静脉通道。护士要在治疗的过程中密切配合术者，动作轻柔准确迅速，术中还要密切观察患者情况，对老年人、心功能不全者要加强监护，注意呼吸频率、血压、血氧饱和度等生命体征，如有异常应配合麻醉医师作出迅速处理。同时还应为术者创造安静的操作环境，以保证手术的顺利进行。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征护理 ①护送患者回病房，安置患者去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，床边备吸引器及急救车；②继续给予心电监测，观察患者的意识、体温、脉搏、血压等；直至患者清醒；③保证患者安全，严防坠床等；可由专人护理观察2 h；④休息与活动：患者卧床休息1 d，病情稳定后1周可逐渐恢复部分活动，2周内避免剧烈运动，目的是减少活动对术后创面的牵拉，促进创面愈合。遵医嘱给予应用防治感染和止血药物。

2.3.2 心理护理 术后患者常会担心手术恢复是否顺利、是否会出现并发症、预后是否良好等。此时更应加强与患者的交流与沟通，关心患者，鼓励其保持稳定乐观情绪，积极应对，及时向患者说明术中情况及检验结果。切忌对患者提出的问题避而不谈，否则会给患者造成严重的心理负担。

2.3.3 饮食护理 术后禁食24～48 h，无恶心、呕吐、腹痛等情况，给予低温流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、面等，注意补足营养。

2.4 并发症的观察及护理

2.4.1 消化道出血 出血是ESD最常见的并发症，发生率为7%[3]，消化道出血主要因手术创面出血所致。护士要严密观察患者有无烦躁或表情淡漠等活动性出血征象。动态监测血压、脉搏，注意有无便血、黑便及其量、性状、色，以判断出血的程度，一旦出现上述症状、体征，立即报医师，并迅速建立静脉通道，以备输血、用药。必要时再次内镜下对出血创面进行金属钛夹夹闭，同时指导患者禁食、绝卧床休息，并安抚患者紧张情绪。本组1例术后出血，经积极输血、止血、抑酸等治疗3 d后出血症状消失。

2.4.2 穿孔 发生率为3.5%～4.0%[4]。观察患者是否出现血压下降、脉搏变快、面色苍白、腹痛加剧以及腹肌紧张、压痛、反跳痛表现。必要时X线检查了解有无纵隔气肿或膈下游离气体。如遇此种情应立即通知医师处理。本组18例未出现穿孔。

3 体 会

消化道类癌的预后一般较好[4]。直肠类癌直径<1 cm的病灶极少发生转移，仅为2%；病灶>2 cm时转移率为85%～90%[5]。其恶性程度主要取决于肿瘤的大小，浸润深度及生长方式有关，当瘤体位于黏膜下层时不转移，随着浸润深度的增加，其转移率也增高。

内镜下治疗的方式与20世纪90年代相比也有很多改进，原来只有单纯的电凝切除，现在可应用透明帽的EMR和ESD切除较深的病变和较大的黏膜。直肠类癌多起源于黏膜层或黏膜下层，当肿瘤较大时，简单的圈套切除，常会造成基底残留，最新最彻底的黏膜下病变切除术是ESD，但该方法要求的技术较高。首先要求内镜室医护人员、内镜治疗附件的配备必须充足[6]，再就是操作者必须熟练掌握各种内镜下止血及钛夹缝合术，同时接受过ESD全面培训和教育，能独立开展ESD的内镜下治疗。但ESD并发症多，这就对内镜室的护士要求更高。在护理实践中感受到术前认真对患者进行针对性地心理指导、完善各项术前准备，术后严密观察病情对手术的顺利进行有着非常重要的意义，最重要的是操作者和护士配合的默契，可以更安全、准备切除病变，减少或者避免并发症的发生，故护士有效地配合和细致全面护理是获得满意操作和成功的重要条件。

[1]程天明，智发朝，张亚历，等.胃肠道类癌的内镜下诊断与治疗[J].中华消化内镜杂志，2010，27（3）：271-272.

[2]周平红，姚礼庆，秦新裕，等.经内镜微探头超声检查对大肠黏膜下肿瘤的诊断价值[J]. 中华胃肠外科杂志，2003，12（6）：14-16.

[3]周平红，姚礼庆.无腹腔镜辅助的内镜全层切除术治疗源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤[J].中华消化内镜杂志，2009，26（12）：476-478.

[4]冯福才.大肠内镜诊治直肠类癌19例报告[J].中国实用内科杂志，1997，17（3）：424.

[5]邹晓平，于成功，吴毓麟，等.消化内镜诊疗关键[M].南京：江苏科学技术出版社，2009.109.

[6]耿 莉，李卫峰，姜 虹，等.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌患者的围手术期护理[J].中国实用护理杂志，2009，5(11)：31-32.