张桂普,杨荣华,邵 芳

(江苏省常州市第四人民医院乳腺外科,江苏常州,213001)

本科2008年1月—2010年8月共实施乳腺癌腋窝淋巴结清扫术(包括改良根治术、保乳手术)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者57例,其中保留肋间臂神经25例,未保留32例,现将结果报告如下。

1 资料与方法

本组57例均为女性,年龄29～77岁,平均53.4岁。临床分期:根据国际抗癌协会建议的TNM分期法(1998年修订),I期23例,Ⅱ期31例,Ⅲa期3例;全部病例均经病理学检查证实,其中浸润性导管癌50例,浸润性小叶癌2例,黏液腺癌3例,浸润性小管癌1例,鳞形细胞癌1例;该组患者中25例在进行腋窝淋巴结清扫时保留ICBN,其余32例进行切除ICBN,切除原因为腋下淋巴结肿大明显粘连,解剖技术等原因。

根据不同的病理分期、年龄、肿瘤位置,选择手术方式及切口,保留肋间臂神经均采用腋静脉下方途径,分离皮瓣后将整个乳房及胸大肌筋膜自上而下、由内向外整块分离至腋窝处,打开喙锁筋膜,显露腋静脉,由上而下清扫腋窝脂肪淋巴组织。于胸小肌外侧后方与第二肋间交界处可见一横行的条索物穿出肋间,与胸长神经走行相垂直,直径约1.0～2.0 mm,沿腋静脉方向走向,即为肋间臂神经。仔细分离并小心保留,继而完成整个腋窝淋巴结清扫,若发现腋窝淋巴结肿大、融合并与肋间臂神经粘连,容易引起误伤、误断者,则放弃保留肋间臂神经。25例于手术中成功保留了ICBN,21例因肋间臂神经较为细小或术中损伤未能成功保留,11例由于腋窝淋巴结肿大并与肋间臂神经粘连,放弃保留。

对2组患者术后进行随访,随访时间为1～2年,记录2组患者的术后上肢皮肤麻木、烧灼感、酸胀感、疼痛、感觉减退等感觉障碍的例数。

2 结 果

本组57例乳腺癌根治术中保留肋间臂神经25例,保留率为44%,切除肋间臂神经32例,占56%。切除原因为腋下淋巴结肿大明显、与肋间臂神经粘连、解剖技术等因素。57例乳腺癌患者术后随访未见腋窝及胸壁肿瘤复发、转移。保留组术后3例感觉异常,切除组感觉异常22例,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。感觉异常主要为上臂内侧、腋窝等部位皮肤麻木、烧灼感、酸胀感、疼痛、感觉减退等。

3 讨 论

乳腺癌作为一种目前常见的恶性肿瘤,其发病率在女性恶性肿瘤中居于首位。乳腺癌根治术的手术方式改进同样得以发展迅速,目前手术范围有逐渐减小的趋势,除了术后肿瘤的复发、转移之外,患者术后的生活质量已经成为衡量手术效果的重要评价指标[1]。改良根治术术后相当一部分患者出现术侧肢体肿胀、上臂内侧皮肤感觉障碍,甚至出现烧灼感、麻木、酸胀、疼痛等症状,严重影响患者的生活质量。早在1989年,Vecht等[2]将之命名为肋间臂神经综合征,而一系列症状的出现与手术中切除肋间臂神经关系密切,也符合肋间臂神经的解剖及支配特点。乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后常出现患侧上臂内侧、胸壁及腋区皮肤的顽固性疼痛、麻木的情况,Wong L[3]将其称为乳腺癌术后疼痛综合征。以往的乳腺癌腋窝淋巴结清扫术对于肋间臂神经保护未给予足够的重视,认为它不支配胸肌运动功能,而且操作较困难,不利于彻底清扫腋窝淋巴结,存在增加乳腺癌复发的风险性,从而将该神经连同腋窝淋巴结一起整块切除,造成患者术后相应区域皮肤感觉减退。近年来,随着乳腺癌生物学行为以及肋间臂神经解剖及功能研究的不断深入,中国乳腺外科的专家、学者逐渐认识到上臂内侧感觉异常与术中损伤或切断肋间臂神经密切相关。肋间臂神经是第一至第三肋神经的皮支,多由第二肋神经皮支组成,经胸壁、胸小肌外侧缘穿出后,在腋窝脂肪囊内走形,到达腋窝底部,穿出深筋膜,分布于上臂后内侧面的皮肤及腋窝区皮肤,是前臂内侧的主要感觉神经肋间臂神经主要支配上臂内后侧、腋底及侧胸壁的皮肤[4]。临床工作中,同样也越来越认识到乳腺癌根治术中保留肋间臂神经及其功能对于预后的重要性。俸瑞发等[4]报道肋间臂神经切断后上臂感觉障碍发生率为54.3%,而保留者为6.25%[5]。

本研究结果还发现,如果在乳腺癌根治术手术过程中保留肋间臂神经,术后能够明显改善患者上肢感觉功能,提高患者的生存质量和心理恢复,而且不会提高复发以及转移率,不影响手术远期的治疗效果,值得临床应用和推广[6-9]。

[1]肖体现,廖茂平,张清建,等.保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术[J].中华乳腺病杂志:电子版,2009,3(2):22.

[2]Vecht C J,Vander Brand H J,Wajer OJ M.Post auxiliary dissection pain in breast cancer due to lesion of the inter-costobrachial never[J].Pain,1989,38(2):171.

[3]Wong L.Intercostal neuromas:a treatable cause of postoperative breast surgery pain[J].Ann Plast Surg,2001,46(5):481.

[4]印国兵,吴诚义.肋间臂神经与肋间臂神经综合征[J].中国肿瘤临床,2005,32(5):298.

[5]俸瑞发,卢崇亮.乳腺癌仿根治术中保留肋间臂神经的临床意义(附184例报道)[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(3):176.

[6]徐景伟,王振宇,王琢.等.小切口皮内缝合乳腺癌改良根治术与常规切口改良根治术的比较[J].中国妇幼保健,2011,26(26):4131.

[7]蒋田,周如海,袁瑞,等.高频彩色多普勒超声在早期乳腺癌诊断中的临床应用价值[J].中国妇幼保健,2011,26(32):5078.

[8]陆国建,曹福寿.早期乳腺癌保乳术与改良根治术治疗乳腺癌的比较研究[J].中国妇幼保健,2011,26(27):4286.

[9]张阳,汪春红,王英丽.VEGF-C和FLT-4在乳腺癌中的表达及与淋巴结转移的相关性[J].中国妇幼保健,2011,26(15):2351.