贾 骥

患者，男，22岁，未婚。自诉2 h前在训练场进行渡海课目训练时，在从浪木上跳下瞬间，不慎右小腿被浪木撞伤，当时自觉疼痛，小腿麻木，但尚能行走，没引起重视，后自觉疼痛加重难忍、小腿肿胀迅速、活动受限不能触碰，急送入院就诊。入院查体：体温37.1℃，脉搏98次/min，呼吸22次/min，血压 100/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），表情痛苦，对话无力，头颅未见畸形、双侧巩膜黄染、瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈部活动自如，全身皮肤无黄染，表浅淋巴结无肿大；双侧胸廓对称，心肺腹无异常，肝脾未触及，肛门及外生殖器发育正常。神经系统；生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。外科检查发现：右小腿肚高度肿胀，压痛明显、呈苍白色，肢体麻木，部位不清，被动伸踝或伸展小腿时疼痛难忍，胫前动脉搏动弱；X线摄片检查见右侧胫腓骨结构完好，软组织影密度增加，余末见异常。检查：血常规WBC 13.3×109/L，中性0.89；尿常规潜血+；胸透：心肺膈未见异常。入院诊断：急性小腿筋膜室综合征。立即进行脱水、利尿、消炎等对症治疗，4 h后检查发现症状逐步加重，随即对患者进行切开减压，切口暂用无菌纱布覆盖包扎，1周后做切口缝合，患者痊愈出院。

急性筋膜室综合征是人体四肢特有的疾病，多见于军人、运动员等。因为四肢的肌肉被其周围的肌间隔、骨间膜及骨骼所包绕和分隔，形成筋膜室。当肌肉受压，筋膜室内的组织压升高到足以损害室内肌肉和神经的血液供应，而导致一系列症状和体征。由于小腿筋膜厚韧，缺少弹性，且有双骨的骨间膜，使筋膜室的容积难以增加，故容易发生急性筋膜室综合征。

导致急性创伤性筋膜室综合征的原因较多，以胫骨骨折、腓骨骨折或胫腓骨双骨折所引起多见。本文患者是由于直接暴力作用于小腿后侧肌群，局部软组织受到严重的挫伤，创伤后炎性反应和广泛毛细血管损伤，发生肌肉及软组织严重水肿，占位容积骤增，因而导致筋膜室综合征。挫伤致肢体急性筋膜室综合征发生必须具备以下几个条件：①撞击的力量较大；②致伤的横断面积较长；③伤后当时没有引起高度重视。应该明确的是挫伤后的肢体远端的动脉有搏动，不能排除筋膜室综合征的诊断。这是因为主干动脉的收缩压明显高于肢体的组织压，因此主干动脉的血运仍能通行，可触知脉搏。但若任其发展，远端动脉将逐步减弱，直至无脉；如若不及时处理，缺血继续加重，终将发展成为缺血性肌挛缩或坏疽。

急性筋膜室综合征的根本治疗原则是尽早施行切开减压。一是切开要充分，以解除筋膜室内高压，阻断缺血-水肿恶性循环，越早越好。二是必须将筋膜室的筋膜鞘全长切开，不能心存侥幸，用小切口减压；若肌肉出现坏死，应将其切除；若肌肉尚有活力，应保持切口开放。三是对诊断明确的筋膜室综合征的肢体应保持水平，决不能抬高，以免加重局部缺血。

小腿部位的筋膜室由四个间室组成，分为前室、外侧室、后浅室和后深室。临床上以前、外室综合征最为常见，但当损伤较重时则可波及四个筋膜室。本文患者是浪木挫伤小腿后侧肌群，导致小腿肿胀、压痛和张力增高，且被动伸踝时小腿后侧疼痛加剧则诊断明确，首选沿胫、腓骨长轴纵行切开后浅室和后深室减压。如果病情危重者，也可经过腓骨切除术以松解四个筋膜室，以达到缓解症状之目的。切口经小腿肌后浅室直达后深室筋膜，确实将筋膜全长切开，使受到挤压的肌肉充分膨出，肿胀消散后检查下肢活动自如后，行切口二期缝合。