林家峰，陈剑秋，王宝东，叶 犇，李根红

鼻腔深部出血是指前鼻镜不能发现出血部位的出血，亦称隐蔽性鼻出血或难治性鼻出血。对于鼻腔深部的出血，由于出血部位隐蔽，即使采用前后鼻孔填塞，也常常难以有效地止血，有些患者需采用动脉结扎或栓塞进行止血，处理较为棘手。随着鼻内镜技术的应用和发展，鼻腔深部的出血的诊断和治疗水平有了很大提高，使相当一部分患者避免了前后鼻孔填塞或动脉结扎，减轻了患者的痛苦。2009￣01—2012￣10笔者在鼻内镜下诊治鼻腔深部出血83例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 83例中，男52例，女31例；年龄18～81岁，平均53.6岁。其中伴有高血压36例，糖尿病9例，冠心病23例。于外院行1次鼻腔填塞38例，2次12例，3次以上8例，首诊我科25例。在出血状态下行鼻内镜检查52例，在出血间歇期行鼻内镜检查31例。所有患者均排除鼻腔占位性病变，无外伤史，血常规、凝血功能正常，肝肾功能正常。出血部位：嗅裂区33例，其中中鼻甲对应的鼻中隔部32例，中鼻甲后下方内侧缘与蝶骨附着的隐窝处1例；中鼻道26例，其中中鼻甲对应的鼻腔外侧壁24例，中鼻甲外侧缘与蝶骨附着处的隐窝处2例；下鼻道后穹隆14例；一侧咽隐窝1例；9例未发现具体出血点，但明确出血部位，其中下鼻道4例，中鼻道2例，嗅裂区3例。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位，先以肾上腺素丁卡因棉片行出血侧鼻腔黏膜收敛麻醉。麻醉10～15 min后，使用00或300鼻内镜，配合吸引器，边抽棉片边由前向后依次检查整个鼻腔。如果中下鼻道或嗅裂较狭窄，内镜通过困难，可将中下鼻甲移位以使中下鼻道或嗅裂有足够的空间纳入鼻内镜。操作时动作要轻柔，以免损伤黏膜继发出血。如为出血静止期，则注意观察有无黏膜突起，如有钉状黏膜突起，可以吸引器轻触，如诱发波动性出血，则可明确为出血点。出血凶猛或出血部位隐蔽，鼻内镜下难以明确具体出血点，可根据血流方向明确出血部位。如在出血静止期，鼻内镜下没有发现可疑出血点，可暂不处理，待再次出血时行鼻内镜检查找出血点。明确出血点后，以双极射频或双极电凝镊电凝止血至黏膜变白结痂，待出血停止后停止烧灼，不行任何填塞。如出血凶猛，难以明确出血点，不能电凝止血，以膨胀海绵或油沙条针对出血部位进行填塞止血，48～72 h抽出填塞物。术后给予静脉滴注抗生素预防感染。伴有高血压及糖尿病等内科疾病的患者给予相应的内科治疗。

2 结 果

83例中，双极射频止血52例，双极电凝镊止血22例；膨胀海绵填塞6例，油沙条填塞3例。随访3个月无复发。

3 讨 论

鼻出血是耳鼻喉科常见急症。对于李氏区的出血，前鼻镜下多可发现出血点，行鼻腔填塞或烧灼可有效止血，处理较容易。对于鼻腔深部的出血，由于出血部位隐蔽，前鼻镜下难以发现出血点，以往处理的方式多数是先盲目的行前后鼻孔填塞，如果经反复填塞仍不能有效止血，则行动脉结扎或栓塞。以上处理给患者带来的创伤和痛苦大，且由于鼻腔复杂的解剖结构和黏膜血管侧支循环较多，止血有时也不理想，还可能引起缺氧、心肌梗死、脑梗塞等严重并发症。

传统观念认为，鼻腔深部出血的常见部位是鼻咽部Woodruff静脉丛。随着鼻内镜的广泛应用,通过对鼻出血进行鼻内镜下止血治疗，发现这种观点并非正确。谢宏武等[1]报道53例和楼正才等[2]报道的63例中，均未发现鼻咽Woodruff静脉丛出血。周立辉等[3]报道的92例中也只有2例出血部位是在鼻咽Woodruff静脉丛。本组83例中，出血的主要部位依次是在嗅裂区、中鼻道和下鼻道后穹隆，无一例在鼻咽Woodruff静脉丛，与文献报道一致。因此鼻腔深部出血的主要部位在鼻咽Woodruff静脉丛的传统观点应当改变，因此在鼻内镜下找出血点的时候就应该在以上易出血区重点查找。笔者的体会是先检查嗅裂区，因为该区较易暴露，又是深部出血最常见的部位；其次是检查中鼻道，必要时可将中鼻甲内移或外移以拓宽空间纳入鼻内镜；如中鼻道和嗅裂区均未发现出血点，再检查下鼻道，因为下鼻甲与鼻腔外侧壁之间较狭窄，鼻内镜较难通过，如果强行通过难免损伤鼻腔黏膜，造成继发性出血，影响检查，应先将下鼻甲向内上骨折移位，已便更好的观察下鼻道。

止血的关键是能否准确的找到出血的部位。因有些患者在进行鼻内镜检查之前已行过鼻腔填塞，鼻腔填塞或鼻内镜进出鼻腔可造成黏膜损伤，造成继发性出血。鼻腔黏膜损伤造成的继发性出血，多为渗血，原发出血部位的出血在出血期则多为波动性出血，在静止期常呈黏膜乳头状或钉状的隆起，以吸引器或枪状镊轻触可诱发波动性出血。

明确责任出血点后，及时对出血点及出血部位进行止血。笔者根据出血的部位和出血时的情况采取了不同的止血措施。对于嗅裂区或中鼻道前上方的出血点，以双极电凝镊止血。双极电凝镊止血的特点是止血速度快，效果好，但是在鼻腔深部狭窄区域不容易操作。对于中鼻道后下方、下鼻道后穹隆部位的出血，则以双极射频针止血。因双极射频针较细，且前端有一定弯度，容易到达鼻腔深部较狭窄的部位，对不同器械同时操作影响小。如出血较凶猛，无法进行烧灼止血，则以油沙条或膨胀海绵对出血部位进行准确的定位填塞。

经过本组83例鼻出血治疗，笔者的体会是如果医师提高了对常见鼻腔深部出血部位和出血点的认知能力，掌握了鼻内镜的操作和各种止血技巧，检查时认真细致，鼻腔深部的出血部位一般可以发现并给予有效处理，痛苦大、创伤大的前后鼻孔填塞及动脉结扎或栓塞多可避免。

[1]谢宏武，包小庆，陈玉赞，等.隐蔽部位鼻出血的再认识和治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，40（5）：305-306.

[2]楼正才，罗利民，陈家海，等.隐蔽部位动脉型鼻出血的识别和处理[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43（9）：701-702.

[3]周立辉，葛前进，张 鹏.鼻内镜下双极电凝治疗92例难治性鼻出血疗效分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2010，16（3）：217-219.