杨 群

(江苏省扬州友好医院妇产科,江苏扬州,225009)

前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症,其发生率国外报道为0.5%,国内报道为0.24%～1.57%[1]。随着剖宫产率的不断升高,剖宫产术中出血的发生率亦随之不断增加,前置胎盘、胎盘黏连以及宫缩乏力等为较常见原因。中央性前置胎盘在剖宫产术中常常出现子宫下段难治性出血。作者对20例前置胎盘剖宫产术中子宫出血患者采取综合方法处理,治疗效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

2006年1月—2011年9月本院收治前置胎盘患者20例,均经彩色B超诊断明确,并行剖宫产术。患者年龄 22～40岁,孕周25～39周。其中中央性前置胎盘15例,部分性前置胎盘5例;初产妇13例,经产妇7例。20例均有人工流产史,其中有剖宫产手术史3例。

采用腰麻加连续硬膜外联合麻醉,按手术操作常规做子宫下段剖宫产,采用子宫下段略高切口进入子宫,尽可能避让开胎盘附着的位置,若胎盘广泛覆盖在子宫下段前壁,则快速在胎盘上打洞进入宫腔,快速取出胎儿;在宫体处立即肌注注射用缩宫20 U,并同步予静脉滴注注射用缩宫素20 U;立即人工剥离胎盘并认真检查宫腔内是否有胎盘胎膜残留,同时观察子宫收缩情况,如果子宫收缩不佳,则采用米索前列醇0.2 mg置于患者舌下含化。根据治疗后子宫收缩效果逐步加大剂量,最多可用0.6 mg;同时行子宫按摩,盐水浸泡纱布加热后热敷并填塞压迫子宫腔,等待观察15 min;如还不断出血,对宫颈胎盘剥离面出血点用可吸收线做“8”字形缝扎,可缝至部分肌肉层,注意防范对周边输尿管、膀胱、肠管等组织的损伤。某些患者子宫下段出血较凶猛却难以暴露创面,此时可以分离并推开膀胱反折腹膜,切开部分宫颈下段,看见出血点后再迅速“8”字形缝扎,出血明显减少后再在缝合创面覆盖止血纱布,然后快速缝合子宫切缘。如果经过以上方法处理未见效,则需打开子宫切口行纱条宫腔内填塞。将经过高压灭菌消毒,备好纱条,浸泡在0.5%碘伏中后拧干。卵圆钳夹住纱条一端,然后由宫底开始由上而下填塞宫腔,注意填塞时不留空隙,当填塞至子宫切口时,需预留一段纱条,剪去多余纱条,用卵圆钳夹住纱条另一端,轻轻经宫颈送入阴道内3 cm处,然后继续填塞子宫下段。观察无活动性出血后,缝合子宫切口,注意不要缝住纱条,以免取出困难。于术后24 h小心顺利抽取纱条,抽取纱条前用葡萄糖液500 mL加缩宫素20 U静脉注射,促进子宫收缩。术后给予广谱抗生素预防感染。如仍出血不止则立即行双侧子宫动脉上行支结扎术。

2 结 果

19例因子宫收缩乏力胎盘剥离面出血,1例因胎盘植入出血,出血量约500～2 500 mL。19例经过综合措施处理,止血效果较好。仅1例因胎盘植入止血困难而行子宫切除术。术后无1例患者发生产褥感染,腹部切口均如期愈合,术后7～8 d正常出院。产后42 d复诊,子宫复旧良好,均未发生晚期产后出血,于术后1年内均恢复月经。

3 讨 论

目前导致前置胎盘形成的原因尚不完全清楚,可能与子宫蜕膜血管生长缺陷,受精卵滋养层发育迟缓、胎盘异常,以及内膜病变或损伤等因素有关[2]。姚利等[3]认为宫腔内操作的次数越多,发生前置胎盘的风险越大。宫腔操作可能造成子宫内膜的损害,导致子宫内膜发生炎性改变,子宫蜕膜血管在受孕时形成不佳,胎盘的血供不足,胎盘为了获取营养而增大面积直至延伸至子宫下段。还可由于宫腔操作后子宫内膜损伤处未能及时修复,导致胎盘长入肌层,这就形成了前置胎盘同时合并胎盘植入。据报道,有人工流产病史的患者前置胎盘的发生率较正常增加了7～15倍,有剖宫产史患者较无剖宫产史患者前置胎盘的发生率增加3～6倍[4-5]。本组患者均有人工流产史,其中有剖宫产手术史3例。

子宫收缩乏力或胎盘植入是前置胎盘发生术中出血主要原因。正常情况下,胎儿从母体娩出后,子宫收缩,随之胎盘完全剥离娩出,子宫不断继续收缩,迫使胎盘剥离面血窦关闭而止血。而前置胎盘患者子宫下段肌肉较薄弱且收缩力差,胎盘不易从子宫壁完全剥离,血窦不能及时关闭。本组20例分别采用各种治疗包括药物、按摩子宫、宫腔填塞纱条、缝扎胎盘剥离出血面、宫颈剖开直视下缝扎止血以及双侧子宫动脉上行支的结扎,19例效果显著,保留了子宫,仅有1例因胎盘植入行子宫切除术。

作者认为:①使用药物加强子宫收缩止血效果较好。经肛门置入米索前列醇,距子宫较近,经直肠黏膜直接吸收进入血液循环,无肝脏首过效应,利用率高,临床使用方法简便,效果显著。明显好于其他部位给药[6-8]。在注射或静滴缩宫素和子宫按摩后,子宫收缩仍乏力,可加用前列腺素制剂,经研究证实产后出血使用前列腺素作用显著[9-11]。②宫腔填塞纱条是传统有效的止血方法。有研究表明宫腔内及子宫下段填塞纱条是剖宫产术中止血的良好方法[12-14]。宫腔填塞纱条可刺激子宫体感受器,使大脑皮质激发收缩子宫;同时纱条直接压迫胎盘剥离出血面,从而有效止血。宫腔填塞纱条机械性压迫血窦,为下段平滑肌争取时间重新组合,其收缩力可逐渐增强,促进血窦进一步闭合,而且易于形成血管内血栓,从而达到止血的效果[15]。③子宫颈下段剖开直视下止血。因视野暴露清楚,能快速找到出血点,缝扎止血效果明显,20例患者中没有发现宫颈狭窄,且下段愈合均较好,需注意的如再次妊娠,子宫下段剖开处疤痕可能再次出现前置胎盘或破裂等风险,建议术后避孕3年以上。④双侧子宫动脉上行支结扎术。子宫动脉约在子宫下段的中、下1/3交界处分为上、下两分支[16]。结扎子宫动脉上行支后明显减少了子宫的血液供应,加速血液凝固形成血栓。侧支循环在子宫动脉上行支结扎后很快建立,不影响子宫血运,子宫不会缺血坏死。对以后的月经来潮及再次妊娠与分娩无影响[17]。⑤合并胎盘植入及粘连的,可根据植入面积的大小及出血情况酌情进行处理。本组1例胎盘植入面积较大而且发生失血性休克故行子宫切除术。故笔者认为必要时果断采取子宫切除术可及时有效挽救孕产妇生命。总之,在处理前置胎盘子宫大出血时,一定要沉着冷静,有条不紊的采取各种止血措施综合处理,如仍出血不止,应果断决定切除子宫,以挽救产妇生命。

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