居富年,常玲美,关 兵,王中亮

(扬州大学医学院附属医院耳鼻喉科,江苏扬州,225000)

孤立性蝶窦病变是指原发于蝶窦内、尚未侵犯周围的毗邻结构的病变。因其位于颅底,位置深,缺乏特异性的症状和体征,早期的诊治有较大困难[1]。随着影像学技术的发展及鼻内镜广泛应用,孤立性蝶窦病变的诊治水平有了显着的提高。本院2006-2011年共收治孤立性蝶窦病变患者41例,现就其临床特征及治疗效果分析如下。

1 资料与方法

本组41例中,男24例,女17例;平均年龄47岁;病程1个月至9年。其中真菌性蝶窦炎21例,蝶窦囊肿9例(包括1例脓囊肿),急、慢性蝶窦炎8例,蝶窦息肉2例,蝶窦鳞癌1例。首诊于神经内科28例(68.3%),眼科7例(17.1%),耳鼻喉科6例(14.6%)。

41例患者中以头痛最多见,头痛的部位以枕部、球后、前额、颞部为主,其中 3例呈发作性头痛,部位不明确。其次表现为眼部症状,单侧或双侧视力模糊、视力下降、复视,再次表现为鼻塞,血涕。

41例患者均进行了CT或MRI检查,真菌性蝶窦炎CT呈现阴影中不规则钙化斑点;MRI显示T1像低信号且不均匀,在病变区内可见散在无信号区,增强扫描后窦腔边缘信号明显强化。蝶窦囊肿CT示膨胀性囊性占位,MRI示 T2W长信号明显增强。16例见不同程度的蝶窦骨质破坏、吸收。鼻内镜检查:蝶筛隐窝黏膜水肿20例,伴息肉生长2例,鼻中隔偏曲8例,泡性中鼻甲3例。

本组41例患者均采用全麻下鼻内镜蝶窦开放术,其中8例先行鼻中隔成形,3例行鼻甲部分切除,暴露蝶窦前壁,经蝶窦自然开口进入蝶窦腔,用蝶窦咬骨钳向下、向内扩大蝶窦前壁开口,清除窦腔内病变组织,如为真菌或炎症可冲洗术腔,若为囊肿将其开放吸净囊液,不必苛求将囊壁完整取出,以免损伤蝶窦毗邻重要组织。蝶窦新生物术中速冻病检。所有病例术后用凡士林纱条填塞术腔,2 d后拔出并定期清理术腔。对于术前视力下降的患者,术后予甲泼尼龙1 000 mg冲击治疗3 d后减量。

2 结 果

41例患者术后病理证实蝶窦真菌病21例,黏液囊肿9例,蝶窦炎8例,息肉2例,鳞癌1例。所有患者术后均无严重并发症,1例鳞癌患者转放疗科进一步治疗,1年后颅内转移病逝。余所有患者随访半年至1年,2例患者又出现轻度头痛,门诊鼻内镜检查发现蝶窦口疤痕狭窄,当即手术扩大,术后随访半年症状消失。

3 讨 论

孤立性蝶窦病变早期往往无特异性症状和体征,容易误诊,最易误诊的是神经系统和眼疾病[1]。临床上遇到不明原因的急性、亚急性头痛,或剧烈头痛,用一般去痛剂无效,头痛部位多在头顶、枕部、颞侧、球后和眶部的患者,除外神经系统疾病后,应考虑到孤立性蝶窦病变[2]。由于蝶窦侧壁与视神经管紧邻,仅有一层菲薄的骨管相隔,如果气化过度或骨质破坏吸收,视神经可直接裸露于窦腔内出现相应的眼部症状[3]。如视力模糊、复视等临床症状,容易使患者首先到眼科就诊,而误诊为视神经炎、青光眼等。因此,对于原因不明的视力下降者,应考虑蝶窦病变的可能。本组4 1例患者确诊前曾首诊于神经内科(68.3%)或眼科(17.1%),1例患者反复头痛9年,在基层医院诊断为“偏头痛”,药物治疗无显效,后至本院CT检查示蝶窦占位,术后头痛立即消除。1例患者单侧视力下降,伴轻度复视,眼科就诊CT检查发现真菌蝶窦病伴骨质破坏,手术加类固醇激素治疗,视力恢复,复视消失。

蝶窦真菌病变以曲霉菌感染最为常见,大多是非侵袭性真菌球或褐色泥沙样物,头痛是其最常见的症状,通常为一侧,可伴涕中带血[4]。CT表现主要为:单侧为主;窦腔内阴影中有斑点状高密度影,且多为中央性分布;蝶窦骨质破坏吸收、或增厚、硬化等[5]。蝶窦黏液囊肿临床上常表现为枕部胀痛为主,可伴有视力障碍,CT显示窦腔内呈圆形阴影,膨胀性生长,常伴1圈高密度骨质反应线,有囊液时可显示液平面,亦可伴骨质吸收破坏。蝶窦肿瘤临床少见,如CT表现难于分清良恶性病变,此时MRI检查对鉴别有一定帮助。蝶窦炎症病变中T2W信号强度的增强超过T1W信号强度,肿瘤组织多为中等信号,真菌块中T1像低信号,T2像明显低信号[6]。同时可结合鼻内镜检查。

鼻内镜下蝶窦切开治疗孤立性蝶窦病变是安全且有效的,手术原则是切除蝶窦前壁、彻底清除病变,尽可能保留正常黏膜、保持窦腔的通气和引流[6-7]。本组41例患者均行鼻内镜下手术,术中可根据视野暴露情况先行鼻中隔成形或鼻甲部分切除。真菌性蝶窦炎术中应将窦口开放至足够大,以免术后复发,但不宜过分向下扩大,以免损伤蝶腭动脉分支;冲洗术腔,不可用刮匙搔刮外侧,因为蝶窦外侧壁与颈内动脉、视神经及海绵窦相邻,如有骨质破坏可导致严重并发症发生[8]。蝶窦囊肿手术达到彻底引流的目的即可,不必切除整个囊壁。Martin等[9]在鼻内镜下对蝶窦黏液囊肿进行“造瘘”术,在治疗黏液囊肿上显示非常有效。考虑到急性蝶窦炎潜在的严重并发症或少数对抗生素无效,积极的手术干预是可取的,急诊行内镜下蝶窦开放引流,将引流物行细菌培养及革兰染色,选取细菌敏感的抗生素以指导经验用药[10]。术中打开蝶窦如怀疑恶性肿瘤时,可快速冰冻病理检查,根据病情确定手术范围。术后定期复查,防止窦口狭窄、封闭是保证疗效防止复发的关键。本组2例真菌性蝶窦炎患者术后未定期复查,又出现轻微头痛,在局麻下扩大蝶窦造口治愈,经随访半年以上未见复发。

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