樊传好，孙桂明

(1.皖南医学院研究生部，安徽 芜湖 241002；2.淮南市新康医院泌尿外科)

嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)是一种神经内分泌肿瘤，源于肾上腺髓质的嗜铬细胞。开放手术一直是标准的治疗方法，通过切除病变的肾上腺组织达到治愈的目的。首例腹腔镜肾上腺切除术是在1992年由Gagner等描述，此后随着手术技术不断进步，目前已成为治疗肾上腺疾病的金标准[1-3]。腹腔镜肾上腺切除术发展经历了从经腹膜途径、经腹膜后途径，再到单孔腹腔镜技术，机器人辅助手术系统和经自然腔道内镜手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)等多个阶段[4-6]。Brunt等[7]在1993年报道了首例后腹腔镜肾上腺切除手术，最初仅适用于小的良性病变，目前已应用到肿瘤直径>6 cm，甚至恶性肿瘤的病例[8]。经腹膜后途径手术安全，腹膜刺激小，分离肾上腺更直接，腹腔脏器损伤的危险性小，不受既往腹腔内手术及感染等病史的限制，这项技术得到迅速普及。虽然它对技术要求更加严格和术者需有良好的解剖知识，在一些学术中心，它已成为治疗肾上腺肿瘤的首选术式。后腹腔镜手术同样适用于家族性PGEO的治疗，尤其是多发性内分泌腺瘤病Ⅱa型(MEN Ⅱa)的病例。

本文主要对后腹腔镜肾上腺切除术方法和使用该手术治疗PHEO的相关结果做一综述。

1 手术方法

后腹腔镜手术患者体位有两种基本方式，俯卧位和侧卧位，手术医师根据自身偏好选择体位，我国术者通常选用侧卧位。在行PHEO手术时，推荐早期结扎肾上腺中央静脉，以尽量减少因手术操作刺激引起的儿茶酚胺释放入血引发的血压波动[9-11]。而有些术者偏向解剖暴露肾上腺后再结扎肾上腺中央静脉[12-13]。在手术操作过程中，重要的是避免直接操作腺体和肿瘤，钝性游离腺体。

2 复杂病例治疗方法研究

关于腹膜后途径治疗肾上腺PHEO的研究，目前主要是对一些复杂病例的治疗方法进一步探讨。

2.1 临床系列研究 腹腔镜手术本身已被证明是一种安全有效的方法，并且不增加PHEO患者心血管风险[14-16]。Tiberio等[14]研究报告经腹腔镜和开放两种手术方式术中血流动力学的变化和并发症比较无明显区别。Nau等[15]对比经腹腔镜治疗PHEO与其他肾上腺疾病的相关参数，仅发现PHEO患者需在术中增加使用降压药物维持血压稳定(P<0.01)。虽然美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist，ASA)提出PHEO患者有较高的心血管病风险，在该研究中也并未发现经腹腔镜手术增加了其他的心血管疾病风险或并发症(P<0.01)。需要强调的是术前需要严格地控制血压，才能达到良好的临床结果。

Zhang等[12]报告了一组824例经侧路后腹腔镜肾上腺切除术，其中62例为PHEO手术。有1例(1.6%)患者因肿瘤体积较大和粘连转为开放手术。所有手术平均手术时间45min。无严重出血或输血病例。

2011年，Dickson等[17]报道了118例俯卧位背入路后腹腔镜手术，有21例PHEO手术。根据治疗时间和经验将病例分为2组，他们发现2组在平均手术时间、肿瘤大小以及体重指数(BMI)差异无显著性，经验组在并发症率和转开放率略低于早期组，差异无显著性。

Li等[13]报道了关于后腹腔镜肾上腺切除术的回顾性研究，共131例，包括11肾上腺PHEO。作者分三个阶段对比了后腹腔镜和开放手术的数据。在第一阶段，后腹腔镜占37%，在第三阶段腹腔镜占83%。14例(10.7%)患者无并发症发生，其中71.4%病例仅出现ClavienⅠ级并发症。

Dickson等[18]报道了一组28例机器人辅助后腹腔镜肾上腺切除的研究，其中包括8例PHEO和4例MEN Ⅱa患者。所有病例中仅3例出现并发症，无1例转开放，作者认为机器人辅助手术系统能够提高手术定位精度、减少手术损伤、优化手术路径及提高手术成功率，是后腹腔镜肾上腺切除手术良好的补充。

2.2 对比研究 一项关于经后腹腔镜和开放手术治疗肾上腺PHEO的非随机回顾性对比研究[19]报告显示两者在平均失血量，平均住院天数和术后镇痛治疗上差异有显著性，后腹腔镜手术是治疗肾上腺PHEO一个值得推荐的选择。郎斌等[20]的研究显示后腹腔镜组在手术时间、术中出血量、术中高血压发生例数、全身炎症反应综合征、术后住院时间等指标均优于开放组，103例随访5～36个月，平均21.3月，均未出现肿瘤复发和转移。作者认为后腹腔镜肾上腺PHEO手术手术时间短、出血量少、对患者的创伤小，术中对血压的控制较好，具有与开放手术相似的疗效，是治疗肾上腺PHEO安全、有效的方法。

其他的研究比较了经腹腔入路和腹膜后入路治疗肾上腺疾病。Lee等[21]比较经腹膜(TP)与经后腹膜(PR)两种方法治疗肾上腺疾病的效果，经后腹膜组在手术时间、术后恢复时间、术后镇痛指标优于经腹膜组，术中失血、肿瘤大小、BMI等指标差异无显著性，认为经后腹膜PR路径是一种安全有效的治疗方法，特别适用于较小的肾上腺肿瘤。Suzuki等[22]比较了经前腹膜、侧路后腹膜、背部后腹膜入路3种不同的手术方式，经侧卧位后腹腔镜手术时间最短。3组术中失血差异无显著性。作者推荐经侧路后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病，因为其手术创伤最小，而且更适合既往有上腹部手术的患者。

Li等[23]报道了一组99例PHEO患者经腹膜和经后腹膜方法治疗的回顾性研究。患者均为单侧病变，经腹腔组中有40例，腹膜后组59例。平均手术时间(117 min比84 min，P<0.05)，术中失血量(340 ml比200 ml，P<0.05)，住院天数(7.8 d比4.8 d，P<0.05)，腹膜组术后并发症率更高。2组在围手术期血压波动、血压控制水平上差异无显著性，2组术后随访均无复发。并未发现经腹腔与经后腹膜途径有差异有显著性。

2.3 复杂情况 既往接受上腹部手术或放射治疗并不影响后腹腔镜手术的治疗结果。Viterbo等[24]对比了既往有上腹部手术史和无上腹部手术史的2组接受后腹腔镜肾脏和后肾上腺手术患者，未发现手术时间、术中出血量、术后恢复时间差异有显著性。后腹腔镜手术可以避免腹腔脏器和血管相关并发症[9，17，24-25]，可作为既往有腹部手术史的患者的首选治疗方式。廖文峰等[26]一项新研究探讨了二次肾区经腹膜后腹腔镜手术治疗泌尿系疾病的可行性，其中2例为PHEO复发病例。2次手术间隔平均3.5年。结果手术均获成功，手术平均时间131min;术中平均出血量156 ml。2例腹膜损伤，无腹腔内脏器损伤。术后住院平均9 d。作者认为在熟练掌握后腹腔镜技术的前提下，再次后腹腔镜下肾区手术是可行的。

PHEO的肥胖患者也可优先考虑后腹腔镜手术治疗。多方研究报告证实了这种方法的可行性和相对安全[17-27]。BMI越高，手术时间越长，由于能够直接进入肾上腺区，一些学者认为肥胖可作为后腹腔镜手术的指征，特别适合BMI>25 kg/m2的患者[17-27]。

肿瘤大小也是选择手术方式考虑因素。由于受到操作空间的限制，后腹腔镜手术通常应用于大小<6cm的肾上腺肿瘤，对于腹腔镜手术，肿瘤直径大于6cm，会明显增加手术时间[28]。目前随着技术进步，很多中心已有治疗较大肿瘤的成功经验[12-[28]。当怀疑恶性PHEO时，需慎用腔镜手术治疗，如果术前检查证实肿瘤局部有浸润或肿瘤体积较大，在这些情况下，开放手术是更加合理的选择，不过一些研究也显示，如果恶性肿瘤局限，无转移和局部浸润，经过仔细选择的患者，后腹腔镜手术也取得了良好的治疗结果[29]。对于既往有腹膜后手术的患者，采用经腹腹腔镜手术更合适。

腹腔镜肾上腺切除术同样可以应用于儿童。更多的报道是经腹途径。一项非随机回顾性的多中心研究表明，对于儿童患者，经腹腹腔镜手术是可行和安全的方法，仅有10%的转开放率[30]。此外，一些研究表明后腹腔镜手术同样适用于儿童，不过鲜有后腹腔镜手术专门治疗PHEO的报道和数据，多数是出现在一些肾上腺手术的总体病例报道中[31]，这些研究表明后腹腔镜手术应用于儿童具有可行性，而且并发症少，不过技术要求更高。

关于后腹腔镜技术的学习是一个渐进式的过程，由Broome等[32]进行的一项研究表明，由手术经验丰富的治疗组指导无经验组学习这项技术。平均手术时间由指导前的118 min下降到指导后的77 min(P<0.01)，术后平均住院时间从2 d缩短到1.2 d(P=0.04)，结果证明经过指导后，完成后腹腔镜手术平均手术时间缩短，术中失血减少，术后恢复更快。张龙等[33]通过回顾分析后腹腔镜手术的学习曲线，结论是有丰富开放手术的术者，约80 例的腹膜后腹腔镜肾上腺手术是此手术的学习曲线。笔者建议初学者应到有经验的治疗中心进修或是在前辈的指导下开展此项技术。

后腹腔镜肾上腺切除术已被证实是安全有效治疗PHEO的方法，后腹腔镜手术手术时间短，能够最大限度降低潜在的术中血流动力学变化，这对PHEO的患者非常有益。后腹腔镜手术同样可以减少术中失血和缩短术后康复时间。没有绝对的迹象表明经腹腔或腹膜后途径两者谁更有优势，但是后者更适用于接受过腹部手术或肥胖患者。后腹腔镜技术在日益提高，已成为治疗包括PHEO在内的肾上腺肿瘤的首选治疗方法。

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