羌 虹，王利丽，周洁松，孙 妹

(第二军医大学附属长海医院，上海 200433)

肥胖是全球愈来愈严重的健康问题，肥胖会导致许多疾病并影响寿命。特别是达到病态性肥胖时(BMI 超过40 kg/m2)，其病死率会急剧增高。目前减重是治疗病态性肥胖的最好方法，接受减重手术的患者不仅健康状况能大幅改善，生活质量也可明显提高，每年的病死率更可降低75%以上［1］。国际上用于治疗重度肥胖症最常用且最有效的是可调节胃绑带减容术(LAGB)和胃短路术(LGBP)。前者不改变任何胃肠道的结构且不损伤胃壁，手术时间短，安全有效。内科治疗重度肥胖症疗效约10% ，而手术治疗的近期疗效接近100%［2］。我院微创外科中心自2003 年6 月成功施行国内首例腹腔镜下可调节胃绑带减容术后，治疗效果满意，现将手术配合报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2010 年1 月—2012 年12 月在我院就诊的病态肥胖患者65 例，男25 例，女40 例，年龄14～56 岁，平均年龄30.3 岁，术前体重84～196.5 kg，平均体重101.3 kg，平均BMI(36.8 ±6.43)kg/m2，肥胖史5～24 年。其中，术前高血压35 例，糖尿病及糖耐量受损36 例，高血脂45 例，脂肪肝60 例，睡眠呼吸暂停综合征43 例。

1.2 手术方法 将一个由硅胶制成的改良型的可调节式胃束带，经腹腔镜手术放置在患者胃上部，使该胃束带形成一个小胃囊及一个可调节的出口，患者因进食量受限而达到减肥的效果。胃束带可根据患者情况调控减重速度，如果患者在创伤、怀孕等营养需要量增加时，可将注水泵中的水抽出，使胃恢复到与术前相似的状态以满足机体需要［3］。

1.3 效果观察 患者术后第1 个月返回医院随访1次，术后第1 个月体重减轻5～10 kg 是比较理想的结果，如果减肥效果欠理想或自觉不够满意，可进行第1次调节泵注水调节。术后3 个月和6 个月再分别随访。

1.4 结果 65 例患者减重18.5～65 kg，平均减重26.4 kg;无营养不良症状出现。主诉无饥饿感，肥胖的合并症如高血压、糖尿病、关节炎、高血脂、脂肪肝和呼吸睡眠暂停综合征等症状，均有明显改善。

2 护理配合

2.1 手术前准备

2.1.1 术前访视 术前1 d 访视患者，了解其肥胖程度，简要介绍手术过程及次日进入手术室后需要进行的配合工作，针对患者紧张情绪做合适的心理疏导［4］。

2.1.2 仪器设备的准备 ①仪器准备。腹腔镜常规仪器1 套，另加显示器1 台，置于患者左上方，利于所有手术人员在各方位观看。超声刀(备用)，可分腿手术床。②器械准备。除常规腹腔镜器械(10 mm Trocar 1 个、5 mm Trocar 2 个、分离钳)外，加备加长穿刺器(10 mm 2 个，5 mm 2 个)，无创抓钳2 把，肝脏牵开器，自动归位持针器，金手指，5 mm 超声刀头，30°一体式镜子。③手术床准备。根据患者身高体重情况准备好加宽的隔板及加长的隔脚架，保证手术安全［4］。

2.2 巡回护士的配合 ①体位摆放。选择上肢建立静脉通路，患者取平卧位，双下肢分开约60°，手术时头高足低位，头部抬高约20～30°。双上肢小于90°外展于隔手架上，对身高超过180 cm 的患者脚部置加长隔板，必要时可在患者足底部置侧卧位骨盆固定，可有效解决患者因头高脚低位的下滑问题。术者位于患者两腿中间，扶镜手位于患者右侧，器械护士位于患者左足处［5］。②术中配合。正确连接各类导管，开机正确调节气腹机参数。建立气腹时密切观察气腹机变化，根据需要调节参数与光源亮度。②妥善保管及时提供手术物品。由于胃捆扎带较昂贵，待游离好胃后壁隧道后方可提供到手术台上并及时做好植入物的登记，收费工作。③术中密切观察手术进程及患者的生命体征的变化，有异常及时汇报。

2.3 器械护士的配合 洗手护士需熟练掌握各种器械的使用方法及手术步骤。①建立气腹。递气腹针经左锁骨中线肋缘下2 cm 处垂直刺入腹内，递盛有生理盐水的无芯注射器与气腹针相连，若盐水顺畅流入腹内则表示顺利进入腹膜腔。反之表示未进入腹腔，需重新穿刺。而后低流量充入CO2气体，压力设定为15 mmHg，待腹部膨隆后于脐上4 cm 处横行切开皮肤约1 cm，置入10 mm 加长套管。②操作孔定位。采用四孔法或五孔法操作，10 mm 主操作孔在左侧气腹针穿刺处，5 mm 辅助操作孔在右侧锁骨中线肋缘下内移2 cm处，剑突下10 mm 穿刺孔用于置入腹腔镜肝脏牵开器，网膜脂肪肥厚、HIS 角显露困难时可于辅助操作孔下方5 cm 处增加一5 mm 穿刺孔用于帮助暴露。③分离HIS 角。备肝脏牵开器、无创抓钳显露食管下段、贲门、HIS 角，电钩切开左膈肌脚外缘浆膜。用电钩钩开肝胃韧带透明膜部，电钩切开右膈肌脚浅面腹膜壁层1 cm，钝性分离胃后壁与右膈肌脚之间的胃小弯侧组织。④建立胃壁后隧道。备旋转分离钳、金手指。自小弯侧进入胃后壁，达大弯侧，建立胃壁后隧道。⑤检查可调节式胃束带并固定。以50 mL 注射器抽空捆扎带内空气，再注水，检查有无漏气现象。术者通过主操作孔将捆扎带置入腹腔，在金手指引导下，将捆扎带置于胃壁后隧道内。用分离钳将捆扎带两端对接上扣，使其在胃周形成环绕。备2/0 不可吸收线1～2 根及可自动归位持针器，将捆扎带于上下胃前壁断缝合2～3 针。靠小弯侧一针缝合在右膈肌脚，使其固定于胃壁上，防滑脱。⑥硅胶管引出，注水泵埋植。递分离钳将硅胶管自主操作孔引出，检查手术区有无渗血，关闭气腹机，用吸引器排出腹腔余气。将主操作孔扩大切口至4 cm，切开皮下脂肪，用皮肤拉钩显露腹直肌前鞘。调整长度后剪去多余部分，与注水泵连接。以4/0 不可吸收线供术者在注水泵四周各缝合1 针，将其埋植在腹直肌前鞘。⑦备4/0 不可吸收线缝合穿刺孔，医用胶水粘合皮肤。

2.4 术后仪器设备的处理 术毕及时关闭机器，按要求将腔镜器械交消毒供应室进行彻底清洗、保养、低温等离子消毒灭菌后定点存放备用。

3 小结

该手术方式新颖、安全，不改变人体消化道的正常解剖结构，不影响胃肠道对营养素的吸收，不会造成术后腹泻及营养不良等并发症。既可以个体化进行绑带尺寸调节又可避免传统胃隔间容易造成呕吐及复胖的缺点，目前已全面取代其他减肥手术，是当今全世界每年施行最多的减肥手术。在护理配合中与传统的腹腔镜技术存在一定的差异。

3.1 术前访视的重要性 术前访视提前了解患者身高体形、肥胖指数、并发症及有无思想顾虑。部分患者由于重度肥胖，情绪紧张，全面、贴切的术前访视可以减轻患者的顾虑。

3.2 术中护理护理的关键点 ①严密保护受压部位防止损伤神经组织。肥胖症患者较易出现压痛和神经损伤。术中保持患者上肢外展小于90°固定，使肢体呈松弛状态，避免引起臂丛神经上干的牵拉伤;选用合适的头垫，避免头部过分偏侧引起对侧臂丛神经上干的损伤;下肢在手术床沿的长时间压迫可引起坐骨神经麻痹，可用硅胶垫预防［6］。②严格无菌操作。该手术需要植入物，若发生感染，将造成严重的术后并发症，不仅影响手术效果甚至需要取出植入物。因此，各个环节的严格无菌操作是手术成功的重要保证。术前30 min 遵医嘱静脉给予抗生素1 次，术中严格监督指导手术组人员的无菌操作。限制参观人员，减少人员走动。③要防止可调节式胃束带发生漏气、漏水现象，故保证可调节式胃束带的完整性是手术成功的关键。④术后护送途中的安全护理。此类手术患者常规在自主呼吸平稳后送重症监护室(ICU)，故术毕需提前半小时通知ICU 作准备，运送途中带小型监护仪，给予吸氧，严密监护患者的生命体征，并注意患者的固定是否牢固，保暖情况及静脉是否通畅［7］。

3.3 术后加强跟踪与宣教 做好出院指导，包括饮食、活动指导，保持合理体重量。根据个体差异调节胃绷带，积极进行术后跟踪指导。预防和控制超重和肥胖已势在必行。

［1］李威杰.腹腔镜胃减容手术［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11(2):164-167.

［2］郑成竹，刘洪涛.腹腔镜胃手术临床应用现状［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8(5):394-395.

［3］郑成竹，胡兵.胃减容术治疗肥胖症［J］.腹部外科，2006，19(1):9-10.

［4］王玉玲.2 例病态肥胖者行腹腔镜胃束带减肥手术的配合［J］.天津护理，2007，15(3):143-144.

［5］郁慧婷，江逸娟，邹亚萍，等.腹腔镜可调节捆扎带胃减容术的手术护理配合［J］.全科护理，2011，9(11B):2962-2963.

［6］赵作雨，刘好，于爱兰，等.手术体位所致常见并发症的预防［J］.齐鲁医学杂志，2008，23(1):86.

［7］邬薇娜，蔡碧娥，郭淑丽，等.12 例肥胖症患者腹腔镜下行可调节胃束带减容术的护理［J］.中华现代护理杂志，2011，17(30):3657-3658.