针刺与康复治疗老年脑卒中患者吞咽障碍研究进展

2013-04-06言枫王建美陈昊顾一煌曾庆琪

实用老年医学 2013年1期

言枫王建美陈昊顾一煌曾庆琪

·讲座与综述·

言枫王建美陈昊顾一煌曾庆琪

脑卒中是老年人最为常见的疾病之一，而吞咽障碍是老年脑卒中患者常见的并发症，易导致吸入性肺炎、脱水、营养不良及心理障碍，严重影响患者生存质量。目前对于老年卒中后吞咽障碍的治疗并无特异性治疗手段，临床上以康复训练为主要措施。国内大量文献显示针灸疗法对于卒中后吞咽障碍的症状改善具有积极作用，且结合针刺、康复训练在内的综合疗法优于单纯针灸治疗或康复训练，现就近年来针刺与康复训练相结合治疗本病的临床研究进展综述如下。

1 针刺结合康复训练治疗脑卒中吞咽障碍疗效

1.1 项针与康复训练相结合根据腧穴的近治作用和根结标本学说，颈项部腧穴是针刺治疗脑卒中的首选穴位，选择颈项部有效的针刺点和针刺深度，可以通过不同水平的不同机制实现调节吞咽过程中的咽阶段的精细与协调方面的能力，改善患者吞咽功能。

罗卫平等［1］按随机数字表法将60例患者分为针刺配合吞咽训练组［年龄（60.5±6.21）岁］和单纯吞咽训练组［年龄（60.63±5.98）岁］，针刺取穴以项针为主，取风府、风池、翳风、完骨、翳明、天突、人迎、头针运动区中下1／3、廉泉、外金津玉液、吞咽穴、提咽穴、地仓、颊车、水沟，承浆。其中风池、翳风、翳明、完骨针向喉结方向，胀感传至咽部；人迎、提咽穴、吞咽穴直刺，取得窒息样针感；上廉泉、外金津玉液向咽部直刺，要求针感强烈。吞咽训练包括基础训练和摄食训练。结果针刺配合吞咽训练组总有效率高于单纯吞咽训练组（P＜0.05）。

李萍等［2］用层内随机配对法将295名患者分为针刺联合康复组［治疗组，年龄（61.4±10.2）岁］，单纯康复组［对照Ⅰ组，年龄（60.5±12.8）岁］，单纯针刺组［对照Ⅱ组，年龄（62.7±9.7）岁］。针刺取穴风池、完骨、天柱、上廉泉、内大迎、列缺、照海、通里。其中风池、完骨、天柱针向喉结，震颤徐人2～2.5寸，小幅度高频率捻转，至咽喉麻胀。上廉泉、内大迎向舌根方向斜刺1～1.5寸，至咽喉有堵塞感或引起吞咽反射，列缺向上斜刺，照海、通里直刺0.5～0.8寸，均使针感上传。康复训练采用进食练习和冰刺激。结果吞咽困难评分显示治疗组起效快，疗效确切，洼田氏饮水试验显示治疗组疗效优于对照Ⅰ组和对照Ⅱ组（P＜0.01），而对照Ⅰ组和对照Ⅱ组差异无统计学意义（P＞0.05）

滕安琪等［3］将32例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为针刺配合康复训练组［年龄（69.8±9.77）岁］和单纯康复训练组［年龄（64.4±8.19）岁］，针刺取风池、翳风、完骨、天突、扶突、廉泉、外金津玉液、三阴交、丰隆、太冲。其中风池、翳风，针尖向喉结方向进针1.0～1.5寸，使针感传到咽部为佳；廉泉、外金津玉液针尖向舌根部刺入，以得气为度。丰隆用泻法，三阴交、太冲用补法。康复治疗主要采用摄食训练、唇舌肌运动功能锻炼、咽部冷刺激、喉抬高训练等。评价采用洼田氏饮水试验和咳痰功能计分法，结果针刺配合康复训练组总有效率优于单纯康复训练组（P＜0.05）。

秦培森等［4］将110例患者随机分为针刺联合康复训练组［年龄（58.7± 10.5）岁］和单纯康复训练组［年龄（60.8 ±9.6）岁］，针刺取风池、风府、翳风、廉泉、太溪、照海、列缺；其中风府、廉泉直刺1寸，风池向同侧喉结边缘进针1.5寸，翳风向鼻尖进针1寸，针感均向喉部传导，太溪向内踝后缘倾斜进针1寸，使针感向腓肠肌或足大趾放射，列缺向上斜刺1寸。康复训练包括冰刺激、舌操和咀嚼肌训练。采用饮水试验评估治疗效果，结果治疗组临床疗效优于对照组（P＜0.05）。

1.2 舌针与康复训练相结合中医认为舌通过经络、经别、经筋的循行，直接或间接地与脏腑相联系。如手少阴心经系舌本；足太阴脾经连舌本，散舌下；足少阴肾经挟舌本，故通过针刺舌上的穴位可以调节脏腑机能，起到醒脑活血、疏通经气、通利关窍等作用，促进吞咽功能的恢复。

张宪忠等［5］对完成治疗观察的180例脑卒中急性期患者随机分为治疗组120例［年龄（58.5±10.8）岁］和对照组60例［年龄（56.9±9.8）岁］。在2组均给予进食调节训练的基础上，治疗组行舌针治疗，用无菌纱布包住患者的舌体，将舌体轻轻拉出口外，用1.5寸毫针针刺舌中后2／3，舌中线旁开0.5～1 cm处，倾斜进针1寸左右，行捻转提插，每侧行针1 min，不留针。结果观察组吞咽功能障碍恢复疗效优于对照组（P＜0.01）。

肖辉等［6］将卒中后吞咽障碍患者95例［年龄（65.5±2.0）岁］随机分为对照组和观察组，2组均在常规护理基础上进行康复训练。观察组在对照组基础上行舌针治疗，患者咬合上下齿，于颌下一横指处上廉泉穴进针，针尖斜向舌根部刺入1.5～2.5 cm，另从增音穴（甲状软骨两侧凹陷处）进针，向上向后刺1.5 cm。结果观察组治愈率明显高于对照组（P＜0.01）。

史江峰等［7］将8O例卒中后吞咽障碍患者随机分为观察组［年龄（58.5± 7.6）岁］和对照组［年龄（60.1±7.9）岁］。观察组应用头针、舌针、康复训练进行综合治疗，头针取偏瘫对侧头部运动区，舌针取聚泉（舌面中央）、金津、玉液，快速刺入穴位约1～1.5寸，小弧度快速捻转，不留针。康复训练主要进行吞咽功能训练，包括口颊部，舌部的主动、被动活动及口腔冰棒刺激、声带内收训练和治疗性进食等；对照组单纯采用头针、舌针治疗。结果2组治疗后经吞咽X线电视透视检查（VFSS）均有明显改善（P＜0.01），且观察组优于对照组（P＜0.05）。

1.3 电针与康复训练相结合电针在吞咽障碍治疗中应用也较多，电针治疗可兴奋咽喉部肌肉，防止失用性萎缩，通过刺激受损部位的神经，能帮助恢复和重建正常的反射弧，且通过调节不同的电针刺激参数，尤其是电针频率，可以产生不同的效应。一般认为低频电刺激主要对神经、肌肉组织起兴奋作用，而高频电刺激主要起止痛作用。

黄臻等［8］将62例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为治疗组［年龄（60.5± 5.3）岁］和对照组［年龄（60.8±6.2）岁］，治疗组在脑卒中治疗常规及康复训练基础上加用电针治疗。选择风池、扶突、额三针、舌三针穴（向舌咽直刺0.5～0.8寸）、通里和治呛穴（甲状软骨上切迹上缘与舌骨下缘之间直刺1～1.5寸以内）。针刺得气后，接通G6805型电针治疗仪，采用疏密波，频率为80～100 Hz。结果治疗组总有效率、吞咽功能及脑血流灌注情况均优于对照组（P＜0.01）。

盛佑祥等［9］将60例脑卒中后吞咽障碍的患者随机分为观察组和对照组。对照组给予吞咽治疗仪、基础吞咽功能训练和进食训练，观察组在对照组治疗的基础上给予电针治疗，取上廉泉及左右各旁开0.8寸夹廉泉穴，向舌根方向斜刺约1.0～1.2寸，轻缓提插捻转使针感向舌根或口腔、颊部放散，以见到患者吞咽动作为得气。在左右夹廉泉穴上接通G6805型电针仪，取连续波，电流大小以见患者舌头小幅度快速伸缩颤动为度，留针30 min。以洼田氏饮水试验分级作为观察指标，结果观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。

锁冬梅等［10］将181例脑卒中后吞咽障碍患者分为治疗组、对照组和假针刺组，治疗组取主穴风池、完骨、翳风、上廉泉、人迎，均向喉结方向直刺，行捻转手法后，用SDZ—Ⅱ型电子针疗仪连接双侧风池、人迎，选断续波，频率为15～20 Hz，电流强度5 mA，或以病人能耐受为度，刺激时间30 min，对照组康复训练配合风池、人迎穴位经皮电刺激，假针刺组康复训练配合穴位假针刺，康复训练包括舌肌训练、咽部冷刺激和呼吸训练。用改良吞钡试验（MBS）评价针刺治疗脑卒中后慢性吞咽障碍患者咽吞咽期的疗效，结果针刺组优于对照组和假针刺组（P＜0.01），对照组和假针刺组无明显差异（P＞0.05）。

2 针刺与康复训练治疗脑卒中后吞咽困难的机制

吞咽是一种复杂而又刻板的序列感觉运动，需要良好的口腔、咽、喉和食管功能的协调［11］，脑卒中后吞咽障碍主要为口咽阶段的吞咽困难，舌感觉丧失、舌肌瘫痪、唇及面肌功能障碍引起唾液积聚，影响咀嚼和食团形成，出现吞咽延迟或无吞咽，不能将食团有效地向后推进，使食团过早地漏出，透入喉部而进入声门及声门下而出现误吸，这是吞咽困难最重要的并发症，是患者出现肺部感染甚至窒息而死亡的主要原因。

康复训练是吞咽功能障碍行之有效的治疗手段，通过吞咽和摄食训练可以刺激中枢神经系统建立起新的运动投射区，并逐渐具备发放运动神经的功能，增强肌力恢复，最大限度发挥脑的可塑性，使原来丧失运动功能的组织重新获得正常运动，模式得到不断强化和持续。此外，及早教育指导患者进行训练，有助于维持吞咽进食的安全性，减少吸入性肺炎、营养不良与脱水等的发生，优化吞咽功能，提高生活质量。

针刺治疗卒中后吞咽障碍有着悠久的历史，早在《铜人腧穴针灸图经》就有记载：“口噤，舌根急缩，下食难，取廉泉、翳风治喑不能言。”《医学纲目》也有：“舌根急缩，廉泉三分，得气即泻”的记载。发展到现在，主要有项针、头针、电针及舌针等，穴位主要集中在人迎、廉泉（包括夹廉泉）、风池、金津、玉液以及舌体、咽后壁和项部的阿是穴等，对于刺激量和强度，多篇文献明确强调刺激感应到达咽喉部［12］。然而针刺治疗本病的现代医学机制尚不清楚。根据部分随机对照研究显示，位于头项部的风池、翳风、完骨、廉泉及位于舌体的舌针穴位等多和迷走神经、舌咽神经有关［13-14］。适量的针刺刺激能通过加强局部血液循环，诱发咽肌和喉肌的运动反射，激活上行脑干网状结构系统，形成对中枢神经的刺激和促进作用，促进吞咽反射弧的重建与恢复，恢复咽部的神经支配，使吞咽动作得以协调和改善［15-16］。而头部刺激区，可直接刺激双侧大脑皮质脑干束，反向性刺激延髓麻痹部位，并能迅速建立起脑血管侧支循环，促进损伤部的血流量增加，激活损伤的舌咽神经、迷走神经、舌下神经，加强病灶周围脑神经细胞功能的代偿作用［17］。此外，还有研究发现，针刺可以调节脑卒中后血管活性肽水平，使异常升高的血浆内皮素、一氧化氮下降［18］，同时可明显降低病人血液的浓稠性和黏滞性［19］，这可能也是针灸治疗脑卒中后吞咽障碍的机制之一。

3 针刺与康复训练治疗脑卒中后吞咽困难的价值

针灸疗法或康复训练治疗脑卒中后吞咽困难有着各自的局限性。针灸疗法的局限性在于针灸的方案、穴位的选择、进针与行针的手法、以及疗效的评定等均缺乏统一的标准，客观化程度低，易受人为因素影响。而吞咽康复训练的局限性在于需要患者的主动配合，病情严重的、认知障碍的和精神情绪障碍的患者无法完成训练，且部分病人在康复训练时因为疲劳无法保证训练时间，从而影响训练效果。

针刺疗法与康复训练有着极强的互补性，针灸具有类似或优于异化作用中的促进作用，针刺能反复将运动刺激信号传到大脑皮层，有加强康复促进技术的作用，而针灸刺激可能为促进新的中枢-运动传导通路的形成提供了有效手段，但这并不意味着就此已经获得了正常的运动，要想促进该运动通路，还有赖于正常运动模式的输入，病人只有通过系统地适当地功能康复训练，才能使大脑运动皮质区“动作定型”的完成，因此康复训练能够使针灸治疗作用更加完善。两者合璧有机结合，能加速侧支循环的建立，促进了病灶周围组织或未完全损伤凋亡的脑细胞重组或代偿，极大地发挥脑的“可塑性”［20］，能加强舌和咀嚼肌的运动功能并提高与吞咽有关的肌肉运动的协调性、提高吞咽反射的灵活性、有效地改善卒中患者的吞咽功能、减少并发症发生［21］，对病人的吞咽功能恢复有较高的临床价值和优势，且早期介入优于恢复期介入［22］，其疗效优于单纯针灸治疗或康复训练。

4 临床研究方向

对于脑卒中后吞咽功能障碍，目前还没有一种行之有效的治疗方法，传统医学针刺和现代康复结合是一种有效的尝试，然而目前的临床研究中高质量文献较少，多属于个人的临床观察总结，缺乏大样本、多中心的随机对照临床研究。所有研究均未采用盲法，均未进行或提到意向性分析，缺乏随访调查，对病死率、不良反应等报道较少，降低了结论的可靠性。大部分文献所用参考指标为饮水试验，也不能表明当前临床的普遍适用性。因此今后应加强对康复和针刺疗法结合的大样本的临床研究，深入探讨其治疗作用机制，寻找最佳结合方式，确立治疗规范，发挥中西医结合治疗卒中后吞咽障碍的优势。

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