陈亮 余春晓

应用气管镜诊治胃食道反流引起的呼吸困难

陈亮 余春晓

呼吸困难是临床常见症状，在老年患者中尤为常见，其病因复杂，鉴别难度较大。在众多病因中，胃食道反流病作为其主要诱因之一以为大家所认知。但临床工作中对胃食道反流病引起的呼吸困难的漏诊、误诊率仍然较高［1］，给治疗造成困难。本文结合近一年多的临床病例，并回顾相关文献，对应用气管镜检查技术早期发现胃食道反流引起的呼吸困难的方法进行探讨。

1 病例资料

自2011年1月至2012年5月，我科收治的患者中有21例老年呼吸困难常规治疗后难以改善者，其中男16例，女5例。年龄62～79岁，平均（72.6±7.8）岁。均因肺部感染合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭住我科治疗，其中13例合并陈旧性脑梗死，4例已卧床并留置胃管，1例合并帕金森综合征。所有患者均存在呼吸困难、咳嗽、咳痰表现，15例患者合并存在不同程度烧心、纳差、恶心、腹胀等消化道症状，查体喉部均存在喉鸣及痰鸣音，肺部均可闻及大量干、湿啰音、痰鸣音，胸片均提示双肺重症感染。初期均给予规范抗感染、祛痰、解痉等治疗7 d，12例患者病情无明显好转；6例患者肺部渗出影逐渐好转，但大气道内持续痰鸣音，喉鸣及喉部痰鸣音持续存在；3例患者肺部渗出影明显吸收好转，但喉鸣及喉部痰鸣音持续存在。均给予安排床旁气管镜检查及气管镜冲洗治疗，气管镜下发现所有患者喉头部呈不同程度水肿，咽喉部可见大量含食物残渣的胃内容物返流液，主气道内可见多少不等的分泌物，14名患者气道内可见含食物残渣的胃内容物，所有患者气道黏膜均呈不同程度水肿。所有患者均给予充分吸引反流液及气道内分泌物，之后留置胃管（或空肠管）、抬高患者上半身30°处理；17例患者继续原方案抗感染治疗，同时给予抑酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力药物治疗，4例患者停用抗感染药物，给予抑酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力药物治疗。之后7 d内均2～3 d给予气管镜冲洗1次。治疗7 d后所有患者肺部感染各方面表现明显好转。21例患者进行床旁气管镜检查、治疗时均耐受性良好，无不良反应出现。

2 讨论

在临床工作中，老年呼吸困难是最为常见的主诉症状之一［2］，近年来国内外多项临床研究均提示：胃食道反流病在老年呼吸困难的诱发因素中也有较高比例［3］。故临床医生更多的了解老年呼吸困难与胃食道反流病的相关性，对临床工作具有积极的指导意义。

胃食道反流病是常见上消化道疾病之一，可引起咽喉、气道等食道外的组织损害。此损害可由胃内容物直接刺激或（和）胃食道反流的迷走神经刺激导致，从而出现相应临床表现［3］。当临床上发生与进食、睡眠有关的咳嗽、气短、喘息、喉气管支气管痉挛、呼吸困难的表现时，以上症状常由胃食道反流病所引起。但国人对此病尚未有充分的认识［4］。纤维支气管镜在呼吸内科中的应用使呼吸疾患的诊疗水平获得提高。检查型气管镜管径细，具有质地软、可视面大、损伤小等优点［5］。气管镜检查操作方法简单、易行，结合适当局部麻醉手段及充分操作前准备，更使患者痛苦明显减少，而易于接受。气管镜检查已成为目前临床上应用最多的治疗呼吸系统疾病的方法之一［6］。对于卧床的肺部感染患者，尤其是对于单纯抗感染等药物治疗疗效较差的患者，气管镜冲洗治疗对于控制肺部炎症意义重大。

在实际工作中，我们发现老年患者中胃食道反流病患病率较高，这与老年人食管下段括约肌张力较差、黏膜组织抵抗力、唾液分泌功能下降等抗反流防御机制的减弱有关［7］。而老年胃食道反流病的临床表现及不适程度各异，可表现为返酸、烧心、恶心、呕吐、上腹胀满感、呃逆等，也可完全无消化道症状而仅表现为呼吸困难、呛咳、喉鸣、喘息等。本文21例因胃食道反流病诱发呼吸困难的患者中6例患者临床完全无消化道症状，一方面说明胃食道反流病表现多样，另一方面也提示胃食道反流病与老年呼吸困难关系密切，故当临床上出现老年呼吸困难的临床表现，而单纯抗感染、祛痰、解痉等治疗效果欠佳时，应尽早想到应用气管镜检查技术，一方面，可以更直观地了解气道内病变情况，明确是否存在食管返流，对危重症患者因胃食道反流病所引起的呼吸困难的病因有很好的鉴别意义；同时可以及时有效地引流气道分泌物及明确喉鸣的原因，尽早改善气道阻塞情况，改善肺通气，有效控制肺部感染，有利于危重症患者的成功救治［8］。

综上所述，对于危重症老年呼吸困难患者，尤其是表述有困难、治疗疗效欠佳的患者，及时应用气管镜以判断是否存在胃食道反流，引流气道分泌物，改善通气有非常实际的意义，值得呼吸专业的同道们更多的了解和应用。

［1］ 骆阳.呼吸道表现为主的胃食道反流病40例误诊分析［J］.吉林医学，2006，27（9）：1073.

［2］ 尹巧香，赵玉生，陈真.以呼吸困难为首发症状的80岁以上老年急性心肌梗死［J］.实用老年医学，2004，18（1）：51-52.

［3］ 丁维民，王莉芳.胃食道反流对COPD急性加重中的影响［J］.临床肺科杂志，2008，13（11）：1494-1495.

［4］ 汪忠镐，来运钢，李春民.胃食道反流病［J］.中华普通外科杂志，2007，22（3）：238-240.

［5］ 叶自立，彭军.纤维支气管镜检查在呼吸内科急症中的应用［J］.中国中医药咨讯，2010，2（30）：251.

［6］ 汪斌超，陈正贤.纤维支气管镜临床应用的调查分析［J］.实用医学杂志，2007，23（3）：319-340.

［7］ 孟淑红，闫媛媛，关会娟.老年人反流性食道炎156例临床分析［J］.实用老年医学，2007，21（5）：358-359.

［8］ 孙竟，乔松，王立羽，等.纤维支气管镜在老年卧床患者气道管理中的作用［J］.实用老年医学，2010，24（6）：466-467.

2013中国老年医学大会暨老年健康产业博览会

参会征文通知

第二届中国老年医学大会暨老年健康产业博览会（CCGI）大会将于2013年9月13日～15日在江苏省苏州市召开。

作为国内影响力最大的老年医学／老年学与健康产业的交流平台，CCGI将以全新的视角对当前我国老年医学／老年学和老年健康产业发展所面临的主要问题给予高度关注和深度解析，并将围绕全科医生和老年专业医师共同关注的老年人群常见临床问题等进行交流，促进大家对老年人群在不同阶段医疗服务需求的了解。欢迎大家积极投稿！

征文内容涵盖老年人生活、心理、疾病、养老、医疗等各个层面，从基础到临床，从内科到外科，从急症处理到慢病管理，从心理到生理，从医院、护理机构到家庭，从数据管理到政策解读，全方位关注老年人群的健康。来稿将按内容分以下三个板块：老年医学临床与基础研究、老年社会学与行为学。

所有征文以摘要或全文形式在网上投稿（www.ccgi.org.cn），内容应真实，具有科学性、先进性和实用性且不涉及保密，署名无争议。稿件一律采用中文或英文，同一篇文章的中英文稿件可同时投稿。英文摘要正文字数限250字（格式按JAGS杂志投稿要求）；中文摘要正文字数限800字，包括目的、方法、结果（应给出主要数据）、结论四个部分，各部分冠以相应的标题，不含图表。全文限中文，全文字数限5000字。截稿日期（均为北京时间）：英文稿件为2013年5月30日8时，中文稿件为2013年7月30日8时，以网上提交时间为准。

入选中文论文将择优刊登在《中华老年医学杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《实用老年医学》或《中华健康管理学杂志》，重大研究及优秀论文将在大会演讲或壁报交流。入选英文摘要将刊登在JAGS（Journal of the American Geriatrics Society）增刊（SCI收录期刊，影响因子3.73）。大会同时设优秀青年医师论文奖10名，第一作者45岁以下且投稿为全文者，可参与评奖。

R 571；R 441.8

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10.3969／j.issn.1003-9198.2013.01.029

2012-05-10）

102300北京市，北京京煤集团总医院呼吸内科