杨博，初向阳，戴为民，孙玉鹗，刘阳，王钰琦，汪涛，赵明

胸腔镜下肺叶切除术已广泛应用于肺部疾病的外科治疗，但目前尚无统一的术式，不同术者选择的手术方法各不相同。因此，如何从开胸肺叶切除术逐步过渡到胸腔镜下肺叶切除术以及采用何种术式是胸外科医生普遍关注的问题。为了探索和完善胸腔镜下肺叶切除术的手术方法，本研究对解放军总医院胸外科2007年5月－2012年5月施行胸腔镜下肺叶切除术的374例患者进行回顾性分析，对不同手术方法进行总结、比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2007年5月－2012年5月在解放军总医院接受胸腔镜下肺叶切除术的患者374例，对其病例资料进行回顾性分析。根据不同时期手术方法的不同，将患者分为3组。A组为首批40例患者，选择4切口(镜头切口：第7/8肋间腋中线；主操作切口：第4/5肋间腋中线；辅助操作切口：第6肋间肩胛线、腋前线)，行胸腔镜辅助肺叶切除术。B组共完成280例手术，选择3切口(镜头切口：第7/8肋间腋中线；主操作切口：第3/4肋间腋前线；辅助操作切口：第8肋间腋后线)，行全胸腔镜肺叶切除术。C组共完成54例手术，选择2切口(镜头切口：第7/8肋间腋后线；主操作切口：第3/4肋间腋前线)，行单操作孔胸腔镜肺叶切除术。镜头切口根据胸廓大小选择肋间，膈肌高、胸廓小的患者选第7肋间。主操作切口根据肺叶切除的类型选择肋间，上叶切除选择偏上肋间，中、下叶切除选择偏下肋间，保证主操作切口正对肺门。

1.2 麻醉及手术方法 患者行全麻，双腔气管插管，经纤维支气管镜检查证实插管位置恰当后，健侧卧位，单肺通气证实通气良好后开始手术。首先经镜头切口置入30°镜头，进行胸腔探查和再分期，适合胸腔镜手术的患者在镜头引导下建立手术切口。经主操作切口，使用电钩及常规开胸器械，钝、锐性游离肺门结构。辅助切口协助暴露。大血管、支气管、肺裂选用不同型号的内镜以直线切割闭合器(endo-GIA)予以离断，小血管使用结扎、超声刀处理。endo-GIA经过辅助切口或主操作切口置入。肺癌患者行淋巴结清扫术。手术规范要求：不牵开肋骨，在显示器指引下完成解剖性肺叶切除术。肺癌患者淋巴结清扫范围：右侧第2、3、4R、7、8、9、10、11组淋巴结，左侧第5、6、7、8、9、10、11组淋巴结。

1.3 术后处理 所有患者完全清醒后拔除气管插管，返回病房，术后第2天恢复饮食，常规术后治疗及护理。拔除胸腔引流管的指征为：无持续漏气，胸腔引流液<150ml/24h。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

374例患者中男217例(58.1%)，女157例(41.9%)，年龄36～82(69.4±8.3)岁，手术时间158.4±33.5min，术中出血量136.3±55.3ml，19例患者术中接受输血。术后病理结果显示恶性肿瘤304例(其中非小细胞肺癌264例)，良性疾病47例，不典型腺瘤样增生(atypical adenoid hypoplasia，AAH)18例，另有4例患者胸部CT表现为磨玻璃样改变，术后病理检查未能检出病变，1例咯血伴右上肺阴影患者术后病理仅见肺泡内大片出血及炎细胞浸润。47例患者术后出现并发症，3例患者死亡。术后拔管时间4.3±1.9d，术后住院时间7.5±2.9d。

统计学分析显示，3组患者一般情况、手术类型及淋巴结清扫结果无明显差别。A组的手术时间长于B、C组(P<0.05)，B、C组手术时间比较差异无统计学意义。术中出血量、中转开胸率、术后并发症发生率、术后拔管时间、出院时间3组间差异均无统计学意义(表1)。

表1 3组患者临床资料比较Tab. 1 Comparison of clinical data among 3 groups of patients

3 讨 论

在探索胸腔镜下肺叶切除方法的过程中，出现了多种不同的手术方式，包括胸腔镜辅助小切口肺叶切除术[1-2]、胸腔镜辅助肺叶切除术、全(纯)胸腔镜肺叶切除术[3-8]、单操作孔胸腔镜肺叶切除术[9-10]、单孔胸腔镜肺叶切除术[11]等，这些变化反映了胸腔镜手术的特点以及胸外科医生使用胸腔镜手术技术的进步。胸腔的骨性支撑使胸腔镜手术不需要维持胸腔密闭性，且肺叶切除术的操作跨度宽、难度大，手术结束后需要延长切口取出标本，故大多数术者都选择通过一个3～5cm的主操作切口完成主要操作。前两种术式中使用胸腔镜辅助手术，后者强调不牵开肋骨，操作方法与常规开胸手术相近，术者可以通过切口或在显示器指引下完成手术；全胸腔镜肺叶切除术强调不牵开肋骨，所有操作均在显示器指引下完成，以达到解剖性肺叶切除；单操作孔和单孔胸腔镜肺叶切除术是在全胸腔镜手术基础上，通过减少手术切口的数量进一步降低损伤，前者保留镜头切口和一个主操作切口，后者取消镜头切口，镜头经过操作切口置入。

在本研究中，不同时期采用了不同的手术方法，但器械选择和基本操作差别不大。器械选择方面，尽管有使用全腔镜器械进行手术的报道[12]，但大多数术者仍选择电钩和常规开胸器械。少量的出血及术中产生的烟雾会影响术野，术者多选择以吸引器在协助暴露及钝性分离的同时行持续吸引。手术中处理肺血管、支气管及肺组织离断主要使用endo-GIA。小血管使用结扎、超声刀处理。基本操作包括：镜下解剖的辨识、肺门结构的游离、endo-GIA的选择与使用、淋巴结的en bloc清扫。胸腔镜下手术时，术者逐步过渡到通过主操作切口在显示器下完成主要操作，术野由垂直术野变为镜头直视术野，由于手术切口限制了器械活动的角度，更无法用手辅助操作，术者需要熟悉镜下解剖及组织毗邻关系，具备良好的手眼协调性。游离血管时，和开胸手术一样，在血管鞘内沿血管走行游离，使用电钩打开血管鞘后，再用常规器械沿血管走行钝性分离。肺裂不全时可以沿着肺动脉走行离断肺裂后再处理动脉，即采用“隧道法”[4]，或者调整手术顺序，先处理肺动脉，最后处理肺裂[4-6,13]。镜下游离支气管时应靠近支气管根部，紧邻支气管进行钝性分离以避免副损伤，此点在逆行切除时尤为重要。处理大血管、支气管、肺裂时应选用不同型号的endo-GIA，并根据不同的角度选择置入endo-GIA的切口。

本研究中不同时期手术切口的变化反映了手术方法的不同。A组用胸腔镜辅助完成首批40例手术，选择4切口，主操作切口位置与小切口手术位置相同，2个辅助操作口一个靠前一个靠后。该方法的优点是操作角度与小切口手术相似，必要时可以从切口直视辅助完成手术，中转开胸方便，2个不同角度的辅助操作口便于辅助操作，适用于从开胸手术向胸腔镜手术的过渡和袖式切除术等复杂手术[1-2]。熟悉镜下操作后发现当切口靠近肺门时游离更方便，遂将主操作切口向前、向上移动至正对肺门，而大部分endo-GIA可通过后辅助切口置入，故取消前辅助切口，同时将后辅助切口向下移动至腋后线第8肋间以获得更好的角度，将手术方法调整为3切口，即全胸腔镜肺叶切除术，共完成280例。该方法是目前使用最普遍的手术方法，不同的报道切口及手术顺序略有不同。主操作切口偏前可以正对肺门，方便游离，同时便于endo-GIA的操作。但中转开胸时切口位置高，必要时需重新选择肋间开胸。切口偏前增加了靠近后胸壁部位操作的难度，如后支动脉处理、隆突下淋巴结清扫等[8]。2009年成功开展了单操作孔胸腔镜下肺叶切除术[9]，取消后辅助切口，同时镜头切口后移至腋后线，助手协助术者通过主操作切口完成操作，必要时将镜头移至主操作切口暴露，经镜头切口置入endo-GIA，共完成54例单操作孔胸腔镜肺叶切除术。该方法进一步减轻了患者损伤，但需要术者及助手操作熟练，配合默契。

本研究中3种手术方法均能安全完成胸腔镜下肺叶切除术，其临床结果无明显差异。但该研究为回顾性研究，A组仅作为初期过渡性方法使用，故其手术时间较长。虽然3组手术类型比较无统计学差异，但由于A组为研究起始阶段，而C组手术难度较高，故这两组中操作相对容易的下叶切除比例较高，而27例复合肺叶切除均在B组完成。本文未对不同肺叶的具体手术顺序进行详细说明，在熟悉基本操作之后，术者可根据手术习惯和肺裂是否完全来选择手术步骤。对肺裂不全的患者，最后处理肺裂的逆行切除法可简化手术操作。初期选择与开胸手术相同的手术步骤，有助于手术方法的过渡。具体手术方式不应拘谨于手术切口的大小和数目，而应根据手术难度和术者的熟练程度而定。

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