蔡 翼，彭明清，李 敏，彭 强

（重庆医科大学附属永川医院麻醉科 402160）

肝性昏迷是肝硬化患者的严重并发症，而手术及麻醉亦是诱发肝性昏迷的因素之一。本院收治了1例肝硬化患者全身麻醉下行脾切除术后肝性昏迷的患者，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，44岁，体质量70kg，因“鼻衄、咳嗽3周”入本院血液科治疗，入院诊断为：（1）WBC、血小板减少待查；（2）慢性病毒性乙型肝炎；（3）支气管肺部感染。进一步检查诊断为：（1）肝硬化（失代偿期）；（2）脾亢；（3）胃底、脾、门静脉曲张。遂转入肝胆外科治疗，控制感染后拟行剖腹探查术及脾切除术。既往史：乙型肝炎病史10余年，未正规治疗。否认心脏病、高血压、糖尿病病史及手术、外伤史。查体：血压115mm Hg／74 mm Hg，心率76次／分，呼吸16次／分；一般情况尚可，神清合作；血常规：WBC 9.4×109／L，血红蛋白130g／L，血小板计数28×109／L（呈进行性降低趋势），丙氨酸转氨酶66U／L，天冬氨酸 转 氨 酶 96U／L，胆 碱 酯 酶 2 589U／L，总 胆 汁 酸87μmol／L，总蛋白63g／L，清蛋白31g／L，血氨88μmol／L，凝血酶原时间17.0s，活化部分凝血活酶时间55.4s，纤维蛋白原1.2g／L；肾功能及血清电解质检查结果基本正常；胸部CT、心电图检查提示正常；B超提示“脾大（中度），腹腔少量积液”。根据美国麻醉师协会（American society of anesthesiologists，ASA）病情评估标准分级为Ⅲ级。

2 麻醉经过

患者入手术室后平卧，开放静脉通道，心电监护，血压115 mm Hg／74mm Hg，心率76次／分，脉搏血氧饱和度为96%。常规麻醉诱导：面罩给氧，予咪达唑仑2mg，戊乙奎醚0.5mg，芬太尼0.2mg，顺苯阿曲库铵10mg，丙泊酚100mg静脉推注；插管顺利，听诊双肺呼吸音对称后，固定插管，予呼吸机控制患者呼吸；行左侧桡动脉穿刺测压；手术开始后，给予泮托拉唑80mg静脉滴注。麻醉维持：术中以丙泊酚5mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.05～0.15μg·kg－1·min－1静脉泵注；予1.0%～1.5%七氟烷吸入，维持麻醉深度；顺本阿曲库铵间断静脉推注维持肌松，患者术中呼气末CO2分压（pressure of end－tidal carbon dioxide，PETCO2）维持在40mm Hg左右，血压维持在100～120mm Hg／55～70mm Hg，心率维持在68～82次／分；脾切除时，短时内出血约1 500mL，加快输液、输血速率，输入RBC悬液800mL，血浆400mL，胶体液1 000mL和晶体液3 500mL，将血压维持在上述水平，心率也维持在80次／分左右。手术历时3.5h，分别于手术开始、术中及手术结束时复查血气、电解质指标，结果显示基本正常。术毕送入麻醉复苏室，患者血压140mm Hg／82mm Hg，心率85次／分，脉搏血氧饱和度为100%。继续扩容，并给予速尿10mg，此时患者已恢复自主呼吸，由于人机对抗较强，停用呼吸机；40min后，患者意识仍未恢复，但较烦躁，PETCO264mm Hg，pH 7.17；给予丙泊酚50mg镇静及呼吸机过度通气治疗，0.5h后PETCO2降至41mm Hg，pH 7.34，碱剩余为－3.5 mmol／L，患者仍较烦躁；给予纳洛酮0.1mg，氟马西尼0.2mg后，患者意识恢复仍不好，考虑与术前血氨高有关，急查，血氨166μmol／L，清蛋白28g／L；遂予精氨酸降血氨，地塞米松行脑保护，并转入ICU治疗，予右美托咪定维持镇静，输入人血清蛋白、纠正酸碱失衡，继续控制和降血氨；次日复查血氨已降至68μmol／L，血气指标也恢复正常；患者清醒后拔除气管导管。经过后续积极治疗，患者康复出院。

3 讨 论

对于肝硬化行脾切除手术患者的麻醉处理，术前准备非常重要，尤其是伴有肝功能不全、血氨增高和各种凝血因子异常、血小板明显减少、出凝血时间异常的患者，术前纠正其异常病理生理状况，特别是血氨的水平尤其关键，此类患者宜采用全身麻醉气管插管，以保证充分的氧供，尽量使用对肝脏无毒性及不经过肝内降解的药物，术中加强生命体征的监测，维持水、电解质及酸碱平衡，防止术中出现低血压、缺氧等。手术麻醉应激反应、术中持续低血压、缺氧及使用对肝功能有损害的药物等均可能于术后诱发急性肝功能衰竭或肝性脑病，后者主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷，常见诱因主要为上消化道出血、饮食不当、感染、便秘以及其他原因（如麻醉与手术、镇静药及利尿药应用不当等）［1］，由于其表现为定向力障碍、情绪不定、表情淡漠、嗜睡，甚至昏迷，临床上易误认为麻醉的残留作用。

本例患者手术后出现烦躁，苏醒拔管延迟，在麻醉复苏室复苏过程中，患者虽有自主呼吸，但无意识，表情淡漠，最初考虑为麻醉药物残留所致，一度使用纳洛酮、氟马西尼等药物，复苏效果不好，才考虑术前血氨水平比正常高，可能存在术后肝性昏迷，复查血氨，血氨高达166μmol／L，证实上述推测，遂使用降血氨药物，转入ICU支持治疗，患者情况逐渐好转。

术后分析，本病例的术前准备不够充分。肝功能异常未完全纠正，血氨未控制在正常水平，这些因素均可导致术后肝性昏迷的发生，另外，术中为维持麻醉深度而使用的七氟醚可能会加重肝功能的损害，也可能是导致术后肝性昏迷的诱因之一。既往曾有七氟醚麻醉后患者出现肝功能不全，甚至肝衰竭的报道［1－2］，人们在丙泊酚与七氟醚复合麻醉对肝硬化患者术后肝、肾功能影响的研究中发现七氟醚在麻醉过程中能产生氧自由基［3－4］，氧自由基使血清中脂质过氧化物升高，后者进而造成肝细胞的损伤，同时对肝、肾均有一定的毒性作用［5－6］，特别是术前肝功能异常的患者。因此，对于肝硬化手术患者的麻醉，术前纠正低蛋白血症、肝功能异常和凝血功能异常非常重要，麻醉中尽量使用对肝功能影响不大的药物和防止术中缺氧，维持有效血容量，保持患者内环境的稳定，这些是预防术后肝性昏迷的关键。

［1］ Turillazzi E，D＇Errico S，Neri M，et al.A fatal case of fulminant hepatic necrosis following sevoflurane anesthesia［J］.Toxicol Pathol，2007，35（6）：840－845.

［2］ Gonzalo Pascual V，Forner González A，Salvador E，et al.Severe acute hepatitis after anesthesia with sevoflurane［J］.Gastroenterol Hepatol，2005，28（6）：361－362.

［3］ 王鑫，马楠.直肠癌术后肝昏迷15例临床治疗体会［J］.中国医药导报，2008，5（17）：162－163.

［4］ 张建，卓九五，廖建梅，等.丙泊酚与七氟醚复合麻醉对肝炎肝硬化患者术后肝肾功能的影响［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（10）：866－868.

［5］ 刘小立，薛平，宋子贤，等.异氟醚和安氟醚对狗肝肾组织学的影响［J］.中华麻醉学杂志，1990，10（1）：19－23.

［6］ 林鹏焘，杨锡馨，林财珠.七氟醚和地氟醚低流量麻醉对酶诱导大鼠的肝毒性作用［J］.中华麻醉学杂志，2001，21（3）：184－185.