王亚平，王新春，沈成华，顾鹏先，莫安华

我院自2002年3月～2012年5月，根据受区及周围组织的情况，采用不同的皮瓣修复足踝部创面46例，取得满意效果。

临床资料

1 一般资料 本组男性31例，女性15例;年龄11～62岁，平均29岁。致伤原因:道路交通伤33例，机器绞伤6例，重物压砸撕脱伤5例，电击伤2例。软组织缺损面积5cm×4cm～19cm×10cm;本组患者均伴不同程度骨、肌腱、血管及神经损伤，受伤到手术时间3h～3个月。

2 手术方法 术前确定足部血供状况，以足背动脉或胫后动脉良好为前提。首先彻底清创后行骨折复位固定，再做皮瓣修复。污染较重的病例，予VSD护创材料应用或换药，取分泌物细菌培养+药敏试验后应用敏感抗菌素静脉注射和局部湿敷，7～15d后Ⅱ期施行皮瓣修复。手术用硬膜外麻醉或全麻，轴型带蒂皮瓣一般选用:腓肠神经营养血管筋膜皮瓣，隐神经营养血管筋膜皮瓣，足底内侧皮瓣，足背动脉逆行岛状瓣;游离皮瓣选用股前外侧皮瓣，胸脐皮瓣;无条件吻合血管及邻近带蒂皮瓣转移的可选用交腿皮瓣。清创后量取创面面积，剪布样，在供区按布样放大20% ～30%。用亚甲蓝画出切取范围，标注主要血管走向，旋转点，切取皮瓣后转移至受区缝合覆盖创面，蒂部采用明道或暗道，不能过紧或扭转;游离皮瓣供区主干血管及伴行静脉与受区胫前或胫后动静脉吻合，供区创面大都有可直接缝合，面积过大的，可缝合供区创缘两端缩小面积后，打包植全厚皮片。

3 结果 术后皮瓣均成活，术后有4例出现小部分皮缘坏死和皮瓣远端部分坏死，采用剪除换药后，用点状植皮愈合。术后39例获随访，时间3～30个月，有14例皮瓣显臃肿，10例返回医院，用反取皮回植法修薄臃肿皮瓣，其余病例皮瓣质地与外观良好。33例慢步行走如常，4例微跛，2例跛行。足部皮瓣修复后行走无溃破现象。

讨 论

1 足踝部软组织缺损的皮瓣选择 足踝部创伤，如需保足治疗，需尽早采用皮瓣修复创面，改善创面供血，减少因肌腱、骨长时间外露导致坏死和骨髓炎发生。皮瓣修复时，要考虑足部外形和行走功能。一般要选择质地好、耐磨而皮下脂肪相对较少带有感觉神经的皮瓣进行修复，使修复的足底有较好的感觉、良好的耐磨性能。足背软组织缺损重点考虑其外形，即皮瓣越薄越好［1］。选择原则是:宜简勿繁，先近后远，能带蒂不游离，选择成活率高，供区隐蔽，易切取，手术操作熟练的皮瓣。踝部软组织缺损或皮肤坏死的病例多伴有骨外露，可应用腓肠神经营养血管皮瓣、隐神经营养血管皮瓣，或足背动脉逆行岛状瓣来修复，足背、足内侧皮肤软组织缺损，面积小，靠近近端亦可使用上述皮瓣来修复。面积较大，且带蒂皮瓣蒂长不够时，可选用游离皮瓣。股前外侧皮瓣蒂长，有2条伴行静脉，无静脉瓣，不损害肢体主要动脉，皮瓣包含有阔筋膜，具有良好的耐磨性，血供丰富，切取面积大，可携带皮神经，抗感染能力强，为游离皮瓣首选。胸脐皮瓣解剖恒定，易于切取，腹壁下动脉的脐旁穿支口径粗，用于修复长条性创面及大面积创面较好，且供区在腹壁，皮肤伸缩性较大，供区几乎不用植皮，用于修复足踝部软组织缺损较为理想。足跟部皮肤组织比较特殊，具有较厚的角质层，皮下组织坚实，皮肤与跖筋膜之间有韧带连接，使足底具有耐磨、耐压，承重功能，缺损面积不大，且无胫后动脉损伤，首选足底内侧岛状瓣，因足底中部为非负重区，有与足跟负重部位同样的结构:皮肤坚韧耐磨，皮下组织致密有弹性，皮瓣深面的跖筋膜可与跟骨很好贴付，使用后可减少皮瓣的活动保持足跟的稳定［2］。当足跟皮肤、软组织缺损范围较大时，可选用皮神经逆行岛状瓣，但修复后，可存在皮瓣耐磨、耐压差，时有皮肤溃疡形成的缺点。应用逆行组织瓣转位或游离移植，应将皮瓣的皮神经与受区神经缝接，以利感觉功能的恢复。带腓肠神经血管蒂逆行岛状皮瓣，带隐神经营养血管皮瓣已在临床应用多年，由于皮瓣蒂部旋转点位置在内、外踝上5cm处，使其对前足部组织缺损的修复应用受限。近年来随着解剖学研究的进展，有作者［3］将该术式作了改进:(1)皮瓣蒂部旋转点位置下移至内、外踝平面;(2)皮瓣可携带复合组织;(3)皮瓣可移位修复足部任何部位的组织缺损。

2 皮瓣移植的手术时机 根据患者全身状况、是否多发伤，创面局部条件以及技术力量等情况综合考虑。原则上如果患者全身情况允许，又无多发伤需同时手术，而且技术上能胜任手术的。则应尽量急诊彻底清创，Ⅰ期行皮瓣修复手术，庞水发等［4］也认为，创伤早期应用皮瓣转移修复创面，能够使清创手术做到彻底，不致于因担心切除过多无法闭合创面而作姑息处理。同时彻底清创有利于使一个污染严重的创面变成一个相对清洁的创面，有助于组织康复。当然，如果患者全身情况较差，又有多发伤需同时作手术。由于局部皮肤失活范围无法确定，或创伤较复杂，必须施行组合皮瓣等复杂手术而技术力量又不具备时，则宜先做彻底清创，骨折固定(多选用外固定)，再用筋膜等临时覆盖创面，如无软组织可覆盖，可用负压封闭引流技术。

手术注意事项:为确保手术效果，需注意:(1)受区的准备:由于足踝部皮肤软组织缺损。大多有不同程度的感染骨外露等并发症，故受区创面要清创彻底，必须将深层创面的感染坏死组织及瘢痕完全切除:受区血管大多均有炎性改变，尤以浅静脉较明显，术中受区血管清创时，凡失去弹性、周围有血肿、管腔内有附壁血栓或絮状物的血管，均应予剪除，直至正常健康组织，如不能断定是否失活，先用VSD护创材料暂时覆盖，用其微孔负压将坏死分解产物吸出，Ⅱ期再皮瓣修复。(2)带蒂皮瓣蒂部不可扭转过大，以免绞窄血管蒂，皮瓣下放置引流，防止皮瓣下积血、继发感染。由于踝部皮下组织少，足底部组织致密，因此，我们主张切开供区与受区间皮肤，而很少采用皮下隧道法。(3)股前外侧皮瓣或胸脐皮瓣切取前，可用Doppler探出主干血管及肌皮穿支并标记。术中采用会师法，可减少血管损伤，并携带部分肌袖，缩短皮瓣切取时间。(4)术后康复与手术治疗同样重要，正确的功能锻炼配合物理治疗，可取得较为满意的效果。(5)足跟部软组织恢复慢，行走宜在伤后3个月后循序渐进，预防溃疡发生。

［1］滕云升，郭永明，赵玲珑，等．股前外侧皮瓣联合其它组织修复足部毁损伤［J］．中华显微外科杂志，2007，30(5):455 －456．

［2］蔡锦方，丁自海，陈中伟．显微足外科学［M］．济南:山东科学技术出版社，2002:194－198．

［3］田万成，张发惠，潘风雨，等．足踝部损伤的显微外科修复与重建［J］．中华显微外科杂志，2006，29(1):66 －67．

［4］庞水发，于国中，刘均墀，等．皮瓣移植修复组织缺损临床分析［J］．中华显微外科杂志，1999，22(2):104 －106．