王金强

胫骨远端骨折的手术治疗原则是既要保证骨折复位良好，又要最大限度的确保手术安全，减少并发症。2007年1月～2012年6月，我院采用外侧解剖型钢板治疗25例胫骨远端骨折，取得较为满意的效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组25例，男性18例，女性7例;年龄16～67岁，平均41岁。受伤原因:道路交通伤14例，坠落伤3例，砸伤及其他损伤8例。闭合性骨折18例，开放性骨折7例。左侧14例，右侧11例。按AO分型:A型10例，B型9例，C型6例。手术时机为伤后7h～14d，待肿胀减退后。

2 术前处理 对于闭合性骨折小腿肿胀明显的患者，先给予石膏托或钢丝托外固定，抬高患肢，应用脱水消肿的药物，待肢体肿胀基本消退后行切开复位钢板内固定术。对于开放性骨折患者选择标准为估计伤后时间不超过8h骨折部软组织无缺损。在急诊即应用抗生素，用无菌纱布包扎，临时外固定。对所有伤口用生理盐水、过氧化氢、5%的络合碘水溶液冲洗、浸泡伤口5～10min。

3 手术方法 患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，使用气囊止血带，取胫前外侧弧形切口，逐层切开，注意保护胫前血管神经，暴露胫骨远端骨折上下端，尽量保留骨膜，蝶形骨片不做游离，不稳定和影响骨折复位的蝶形骨片临时固定，根据骨折端具体情况选择长度合适的胫骨远端外侧解剖型钢板，AO分型中B型一般选择7孔，C型一般选择9孔，使钢板与胫骨吻合，拧入螺钉固定。若合并腓骨中下段骨折者，先行腓骨后外侧切口，以1/3管形钢板固定腓骨骨折。大量生理盐水冲洗，缝合各层，关闭切口，常规放置负压引流管。对于开放性胫骨远端骨折患者，先彻底清创缝合伤口，再按照闭合性胫骨远端骨折处理。

4 术后处理 术后常规抗感染、脱水消肿、抬高患肢，24～48h后拔除引流管。术后3d即可在床上进行患肢股四头肌肌力训练，膝、踝关节屈伸活动等不负重功能锻炼。2周后切口愈合拆线，4～6周后拆除石膏，定期复查X线片，患肢是否负重根据骨折愈合情况决定。

5 结果 本组25例均得到6个月～3年的随访，骨折平均愈合时间为17周，均骨性愈合，无延迟愈合、畸形愈合及不愈合发生，无皮肤坏死、伤口感染、钢板外露等严重并发症发生。根据Johner-Wruhs评分法［1］，本组优14例，良9例，中2例;优良率为92%。

讨 论

1 手术时机的选择 胫骨远端骨折手术时机的选择主要由软组织损伤程度来决定［2］。如果软组织损伤程度和肢体肿胀较轻，一般可选择在急诊8～10h内手术内固定［3］，尽量Ⅰ期闭合伤口，有利于术后早期肢体功能的恢复。开放性骨折急诊手术时伤口彻底清创，将污染、失活组织及污物彻底清除后对骨折复位，内固定完成后根据皮肤、软组织损伤及伤口污染情况决定是否Ⅰ期闭合伤口。如果是高能量的损伤，软组织条件差、肿胀严重，一般要等待软组织情况稳定后再行手术，可先行手法复位石膏托固定或者跟骨牵引。6例急诊手术，19例分别在伤后10～14d肿胀消退后手术治疗。

2 术中注意事项及手术技巧体会 临床上胫骨远端骨折采用外侧解剖型钢板治疗，手术更简便，但术中仍有几点要注意，笔者的体会是:(1)手术切口最好切到骨膜，不需要浅层剥离皮下组织，尽量保存胫骨血供，术中要尽量保护骨膜，内侧骨膜不剥离或少剥离，外侧骨膜剥离的宽度以刚好置入钢板即可;(2)如骨折严重粉碎，或伴有腓骨骨折，应首先切开复位，先做腓骨骨折钢板或克氏针内固定，起支撑作用，以恢复小腿长度及外踝正常解剖关系，增加骨折端及踝穴的稳定性［4］;(3)注意骨折端复位，术中钢板放置不服贴时，应注意骨折端是否有前后成角，不能强行放置钢板，钢板一定要保持上、中、下各部分均与骨面贴合，置钉前要仔细检查一遍，否则钢板一端易撬起;(4)远折端一般较短，钢板远端应尽可能靠近胫骨远端关节面，但又不能超过关节面，须避免螺钉进入踝关节。为防止螺钉超出踝关节面，术中可用克氏针探明关节面的位置或切开一点见到关节面即可准确定位，使钢板安置更合理，固定更牢固。

通过本组25例观察，我们认为采用胫骨远端外侧型解剖钢板固定治疗胫骨远端骨折，操作简便，固定可靠，并发症少，便于早期功能锻炼，是较为理想的治疗方法，适合基层医院开展。

［1］ Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1983，(178):7-25.

［2］欧阳南平，刘凯，周莉萍，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗［M］.四川医学，2011，32(2):230-232.

［3］ 荣国威，王承武.骨折［M］.北京:人民卫生出版社，2004:1187.

［4］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社，2009:1472.