腰椎间盘突出症的微创治疗

2013-03-31南京中医药大学江苏南京20046常州市中医医院骨伤科江苏常州23000

长春中医药大学学报 2013年2期

李冰，张曦（.南京中医药大学，江苏南京20046；2.常州市中医医院骨伤科，江苏常州23000）

腰椎间盘突出症的微创治疗

李冰1，张曦2*（1.南京中医药大学，江苏南京210046；2.常州市中医医院骨伤科，江苏常州213000）

微创治疗腰椎间盘突出症疗效确切，创伤小，并能维持脊柱稳定性。目前，臭氧疗法、胶原酶降解技术、射频热凝靶点治疗及显微镜、内窥镜辅助技术、通道辅助系统、经皮穿刺技术等已在临床广泛应用。如能合理组合，可减轻患者创伤，减少术后并发症，更能保护脊柱稳定性，减少患者痛苦，使病情得以迅速恢复。微创技术有着严格的适应证及禁忌症，临床必须掌握各种微创手术的原理及手术技能，权衡利弊。

腰椎间盘突出症；微创；臭氧；胶原酶；射频热凝靶点；经皮穿刺技术

腰椎间盘突出症（LDH）是由于椎间盘退行性变性，或由于纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出的一组综合征。近年来，随着椎间盘及脊柱力学的研究发展，治疗药物及器械不断更新换代，腰椎病变的诊断、分类也更准确。腰椎间盘病变的治疗也在朝着减少创伤，保护脊柱稳定性的微创治疗方向发展。

1 臭氧治疗

臭氧是一种强氧化剂，到达一定浓度能够破坏髓核结构，从而达到使髓核体积缩小、固缩髓核的作用。蒲春明等［1］采用臭氧消融治疗LDH 255例，结果显示膨出型和突出型的优良率达到92％以上。脱出型与钙化型疗效表现为较低与无效，与其椎间盘髓核脱水变性有明显关系，故臭氧对其无明显效果。由于臭氧为强氧化剂，甲状腺功能亢进或葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏者应列为相对禁忌。

2 胶原酶降解技术

胶原酶通过水解胶原蛋白纤维，将胶原分子水解为多个片段，并最终降解为氨基酸并被吸收，同时对炎性介质的活性有明显抑制作用。陈黔等［2］认为胶原酶化学溶解术一方面是通过降解胶原蛋白缩小椎间盘的体积，达到解除神经根的机械压迫的作用，同时抑制炎性物质磷脂酶A2的活性，起到缓解临床症状的效果；另一方面还发现其与阻断由椎间盘组织引起的自身免疫反应有关。蒋煜青等［3］认为胶原酶臭氧结合组在治疗腰椎间盘突出症中，两者在作用机理与对应底物上具有良好的协同作用，在术后疗效及术后疼痛反应上有明显的疗效，可以作为首选方案。

3 射频热凝靶点治疗技术

射频热凝靶点治疗技术［4］是直接使致病的髓核变性、凝固、收缩、减少体积的一种技术。一方面能够解除椎间盘对神经根的压迫，保护正常组织免受损伤；另一方面对损伤的纤维环、神经根水肿及椎管内炎症通过电热成形治疗，起到良好的治疗效果。周伶等［5］认为经射频热凝靶点消融术治疗后，其术后VAS分值明显低于术前热凝效应，同时认为热凝效应还有利于炎症因子、致痛因子、窦椎神经痛觉感受器的灭活和水肿的消除。

4 显微镜、内窥镜辅助技术及通道辅助系统

4.1 后路椎间盘镜髓核摘除术（MED）是在传统的后路椎板间开窗髓核摘除的技术基础上将脊柱手术微创化和内窥镜化。与常规手术相比，其具有术中出血量少、下床活动时间早、住院时间短等优点［6］。Perez－CruetM J等［7］对150例LDH患者采用MED手术方式治疗发现，术后优良率达到94％。30例患者的手术时间减少到75min，平均住院137．7h，平均17d恢复正常工作及生活。

4.2 MAST QUADRANT微创系统适应证广，手术切口小，在不延长手术时间的情况下达到了与传统手术相同的治疗效果［8］，更有创伤小、出血量少及患者痛苦少等微创优点，并减少手术对脊柱稳定性的破坏，避免脊柱失稳，减少术后残留腰腿神经痛等并发症的发生。王贵清等［9］认为应用Quadrant微创系统治疗腰椎间盘突出症，在手术时间、临床效果方面与传统组相比无统计学意义，但在切口长度和术中出血量方面，有统计学意义（P＜0.05）。滕海军等［10］认为Quadrant通道下治疗腰椎间盘突出症与MED手术比较，VAS疼痛目测评分法术前术后比较有统计学意义，疗效相近，可缩短手术时间，适应证更广。

4.3 Pipeline脊柱微创通道系统是Depuy公司设计的一种微创可调节撑开器，它是为了后路腰椎减压和后路腰椎融合手术设计的。具有多向撑开，微距调节，可伸缩式插片体内调节等优点，在微创的条件下可进行直视下椎间盘摘除手术，能减小的创伤，加快恢复时间，但目前此技术国内尚未普及。

5 经皮穿刺技术

5.1 经皮椎间盘髓核切除术（PLD）其原理是通过改进经皮穿刺技术，在纤维环上钻孔、开窗，摘除部分髓核，使突出椎间盘的部分得以回纳，从而减轻对神经根的压迫。曾明军等［11］在PLD中期疗效及并发症的防治中发现，术后PLD有效率：术后6个月及3年分别达到92％、86.7％。但术后并发症穿刺点血肿及后腰背部疼痛也分别达到2.4％（2/83）、3.6％（3/83）。

5.2 经皮内镜腰椎间盘切除术（PELD）是1998年Anthony Yeung研制并运用于临床的第3代脊柱内镜系统，其特点是采用由内向外逐步切除椎间盘组织。何升华等［12］认为PELD治疗经保守治疗无效的LDH，其术后VAS评分，术后ODI指数与术前比较均有统计学意义（P＜0.01）。根据改良Macnab标准，优良率达92.25％。

5.3 经皮激光椎间盘切除术（PLDD）是通过激光脉冲照射，使髓核组织汽化吸收，达到降低椎间盘内的压力，回缩髓核组织，解除对神经根的压迫作用。简小同等［13］采用半导体激光对169例LDH患者进行治疗，随访4～24个月，总有效率72.5％。谢河秋［14］采用此技术治疗86例腰椎间盘突出患者，采用Williams疗效评定标准，治疗优良率达84.9％。

5.4 经皮等离子髓核成形术（Necleoplasty）是应用等离子体消融（Coblation），将热凝与消融相结合以去除部分髓核的技术。是利用低温等离子体消融技术实时汽化椎间盘的部分髓核组织，减小髓核体积，达到减压治疗目的。祝国华等［15］对104例腰椎间盘突出症患者采用经皮等离子消融髓核成形术治疗，进行疗效随访观察分析，其有效率94.3％，术中术后并发症为0，术后ODI、JOA与术前比较明显改善。

6 结语

微创技术在治疗LDH方面已取得很大的进展，尤其是将不同的微创技术合理运用组合，不仅能减轻患者的创伤，减少术后的并发症，更能保护脊柱的稳定性，减少患者的痛苦，使病情得以迅速恢复。但我们在传统后路开放手术和微创手术运用时也要加以权衡，不可盲目追求微创手术带来的显著优势，在现阶段的医疗状态下，传统的后路开放手术仍占主导地位，二者之间应该是相互补充，各取所长，要根据临床不同情况选择不同的治疗方法。尤其在微创技术这一方面，因为其有着严格的适应证及禁忌症，术者不仅需要丰富的临床经验，而且需要严格掌握各种不同微创手术的原理及手术技能，对患者采取针对性的治疗方案，才能取得更好的疗效。

［1］蒲春明，王家文，蒙蒙．改良臭氧消融治疗腰椎间盘突出症255例效果观察［J］．临床误诊误治，2009，22（5）：23－24．

［2］陈黔，王大寿，刘兰，等．椎间盘胶原酶溶解术后血清免疫球蛋白的相关研究［J］．山东大学学报（医学版），2008，46（6）：644．

［3］蒋煜青，谌业光，余庆阳，等．胶原酶臭氧不同介入方法治疗腰椎间盘突出症的临床研究［J］．中国中医骨伤科杂志，2010，18（2）：18－20．

［4］寇久社，郑刚，冯宏武，等．射频热凝靶点治疗腰椎间盘突出症116例［J］．颈腰痛杂志，2007，28（5）：405－406．

［5］周伶，李荣春．射频热凝靶点消融术在腰椎间盘突出症中的应用［J］．中国疼痛医学杂志，2011，17（6）：383－384．

［6］钱久荣，华锦明．微创与椎板开窗技术治疗腰椎间盘突出症临床疗效比较［J］．中国全科医学，2010，13（100）：3431－3433．

［7］Perez－cruetM J，Foley K T，Lsaacs R E，et al．Microendoscopic lumbar discectomy：technical note［J］．Neurosurgery，2002，51（5）：129－136．

［8］汤勇智，王贵清，蔡显义，等．Quadrant微创系统治疗腰椎间盘突出症［J］．中国矫形外科杂志，2011，19（19）：1609－1611．

［9］王贵清，蔡显义，汤勇智，等．应用Quadrant微创系统与传统手术治疗腰椎间盘突出症的比较［J］．广东医学，2012，33（2）：267－268．

［10］滕海军，王亮，郭志良，等．Quadrant通道下与椎间盘镜下治疗单节段腰椎间盘突出症的比较分析［J］．中国矫形外科杂志，2010，18（19）：1651－1653．

［11］曾明军，朱立新，刘成龙．经皮腰椎间盘切除术的中期疗效及并发症的防治［J］．颈腰痛杂志，2011，32（3）：195－196．

［12］何升华，彭俊宇，赵祥．经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症近期疗效观［J］．中国骨伤，2011，24（1）：72－74．