余江毅教授治疗糖尿病周围神经病变经验

余江毅教授治疗糖尿病周围神经病变（DPN），强调以病统证，先辨病，后辨证，以辨病为先，务必结合现代医学对该病病理生理的认识和现代药理研究。对于中、重度的DPN，须强调中西医结合治疗，在控制血糖的基础上，辅以血管活性药物、营养神经、抗氧化应激等药物，此类药物可短时间内减轻病人痛苦。DPN以寒痹为主，以温通为其治疗要义。DPN病情反复缠绵，见效后，不宜随意减低药量或停用药物。

糖尿病；并发症；糖尿病周围神经病变；辨证论治；余江毅

余江毅教授为江苏省中医院内分泌科主任医师，南京中医药大学教授，博士研究生导师。治学严谨，擅长于中西医结合治疗内分泌系统疾病，在糖尿病周围神经病变（DPN）的治疗方面有独到的见解，笔者有幸从师学习，现将其经验介绍如下。

1 明辨诊治，先明病因，结合辨证

对于糖尿病周围神经病变，余师强调先明病因，结合辨证，辨证既要结合古训，又要结合现代医学对于疾病病理、生理的认识，不单纯以表象辨证。现代医学认为DPN的病理基础是：神经滋养血管的动脉粥样闭塞性病变、轴突退化、神经纤维节段性脱髓鞘改变等，临床表现以麻木、疼痛多见。因此，余师认为脉络瘀阻是基本病机，正如《类证治裁》所载：“诸气血凝滞，久而成痹，故温经通络为治疗要义，还需结合病人症情变化，以指导遣方用药”。

2 中西并举，内外合治

基于上述理论，余师根据多年经验确立了分级论治、内外合治、中西结合的治疗方法。根据患者的症状、肌电图检查结果，将DPN分为轻、中、重。对于中重度的DPN，务必讲求中西医结合，在控制血糖的基础上，针对DPN的发病机制，合理选择西药，目前治疗DPN的西药主要有：血管活性药物、神经营养剂、抗氧化应激、抗山梨醇聚集等，如前列腺素E、甲钴胺、α－硫辛酸、依帕司他等。

在西医治疗的基础上，加用中药治疗，会相得益彰。DPN多表现为下肢远端对称性疼痛，现代病理生理研究提示为下肢循环障碍，治疗以活血通络为主，方药组成：川芎15g，苏木10g，刘寄奴12g，鸡血藤30g，赤芍10g，白芍10g，当归10g，延胡索10g，怀牛膝20g，杜仲10g。方中当归、川芎均为血中气药，此外当归还可补血养血活血，二者活血化瘀。苏木活血祛瘀、消肿止痛，刘寄奴破血通经、消肿止痛。2药伍用破血散瘀、消肿止痛，余师在治疗DPN及妇科病症中均取得良好疗效。余师习惯以炒赤芍、炒白芍、当归伍用，白芍养血敛阴柔肝，赤芍凉血行血散滞，加之当归补血活血，3药合用退血分之热、活血通络、止痛之功益彰。延胡索既能行血中之气、又能行气中之血，善治一身上下之疼痛。鸡血藤可补血、活血通络。怀牛膝既活血通经，补肝肾，强筋骨，又可引血下行。杜仲补肝肾、强筋骨，善走经络关节之中。余师认为DPN以寒痹尤为多见，临床表现除麻、木、痛之外，还有冷、凉感，正所谓新生之阳，难以及远，故余师尤为强调温通，可加用肉桂、桂枝，若痛甚者，则桂枝须重用，因桂枝散风寒而温经通痹，“络以辛为泄”，借其香窜之气，引药直达络病之所，为防其耗伤气阴，佐以石斛、金银花等清热生津之品。若下肢炎症病变或有灼热感，加用清热解毒的药物，如金银花、黄柏等。DPN多涉及四肢末梢，用药当根据天人感应之说，注重藤类药物如威灵仙、络石藤、忍冬藤、鸡血藤、海风藤的应用。虫类药能深入筋骨络脉，有攻剔痼结瘀痰之效，如水蛭、地鳖虫2药皆味咸，功善破血逐瘀。地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇性走窜，长于搜风邪、透关节、通络止痛。故虫类药宜重用之。余师尤擅长虫类药物治疗，常用乌梢蛇20～30g，地鳖虫12～20g，全蝎6～10g，水蛭10～15g等，临床疗效较佳。

DPN症状多在下肢，重症患者内服用药药力往往不够，余师主张在内服中药的同时，局部可用中药外洗。主要方药：豨莶草30g，艾叶30g，红花30g，乳香30g，没药30g，苏木30g，刘寄奴30g，川芎30g，鸡血藤30g。方中使用多组药对，豨莶草和鸡血藤、乳香和没药、苏木和刘寄奴。其中豨莶草辛散，有活血通络止痛之效，鸡血藤补血活血通络，2药合用效果更佳。乳香辛温香润，以行气活血为主，没药苦泄力强，功擅活血化瘀，乳香、没药伍用，出自《证治准绳》乳香止痛散。余师认为，2药参合，气血兼顾，能解毒、消肿、生肌、止痛，虽为开通之品，不至耗伤气血。此外，余老师认为，外洗药不必拘泥于辨证，若辨证属热证，内服当予清热之品，外用仍可予温阳通络之品，内外合治可增强疗效。

3 病案举例

赵某，男，44岁，2012年6月初诊。因口干多饮多尿间作10年，伴双下肢麻木、疼痛，冷凉半年来诊。既往糖尿病史10年，有高血压病史，曾口服格列吡嗪、二甲双胍，1年前开始使用诺和锐30 R早22 u晚22 u皮下注射控制血糖。半年前出现双下肢麻木、时有针刺样疼痛，足部发凉，遂入我院诊治。肌电图检查，MCV：双侧正中神经、右侧尺神经、双侧胫神经运动传导速度减慢，双侧胫神经、左侧腓神经运动远端潜伏期延长；SCV：左侧尺神经、左侧正中神经感觉传导速度减慢，右侧尺神经、双侧腓肠神经、双侧胫神经、双侧腓浅神经SNAP波幅未引出。符合糖尿病周围神经病变特征。治疗上予甲钴胺营养神经，依帕司他抑制山梨醇聚集，胰激肽原酶改善微循环。在此基础上加用中药治疗以温经活血通络。方药：桂枝20g，石斛20g，怀牛膝20g，苏木10g，刘寄奴12g，桂枝20g，肉桂6g，赤芍、白芍各10g，当归10g，炒枳壳15g，地龙10g，海桐皮10g。水煎服。另予豨莶草30g，艾叶30g，红花30g，乳香30g，没药30g，苏木30g，刘寄奴30g，川芎30g，鸡血藤30g，外用泡脚。2周后复诊，双下肢疼痛及凉感明显缓解，偶有麻木，予口服上方基础上加透骨草15g，络石藤15g。2周后再次复诊，患者双下肢麻木、怕冷、疼痛感消失，随访至2012年10月患者未再出现不适。

4 小结

余师强调以病统证，先辨病，后辨证，以辨病为先，务必结合现代医学对该病病理生理的认识和现代药理研究。对于中、重度的DPN，须强调中西医结合治疗，在控制血糖的基础上，辅以血管活性药物、营养神经、抗氧化应激等药物，此类药物可短时间内减轻病人痛苦。DPN以寒痹为主，故以温通为其治疗要义。DPN病情反复缠绵，疗程常在1个月以上，见效后，不宜随意减低药量或停用药物。

R255.4

B

1007－4813（2013）02－0214－02

2012－11－09）

朱 琳1，余江毅2*

（1．南京中医药大学，江苏南京210029；2．江苏省中医院内分泌科，江苏南京210029）

朱 琳（1987－），女，硕士研究生。研究方向：内分泌代谢疾病。

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余江毅，主任医师，E－mail：yujiangyi＠medmail．com。