润 琳，王 芳，刘 萍，王 翔，王丽萍，李 恒，刘晓霞，马文英，王 琪(西安市中心医院内分泌科，西安 7000;西安市中心医院心内科;西安市中心医院核医学科;通讯作者，E-mail:xa_runlin@6.com)

随着我国糖尿病发病率逐年升高，新诊断2型糖尿病患者越来越多。高血压是糖尿病常见伴发病，发病率国内报道不一，约占糖尿病患者30%-80%。糖尿病与高血压共同存在使心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，糖尿病患者的死亡率增加［1］。本文旨在研究新诊断2型糖尿病不伴高血压患者是否也存在血压昼夜节律的紊乱及PRA、AngⅡ、ADS、ANP分泌的异常。

1 资料与方法

1.1 对象

选取2011-03～2012-09于我院内分泌科住院的2型糖尿病伴高血压患者72例，男性53例，女性19例。于门诊或内分泌科住院的新诊断2型糖尿病不伴高血压患者68例，男性50例，女性18例。另外选取我院健康体检中心的健康体检者54例，男性39例，女性15例。

1.2 纳入标准

2型糖尿病诊断均符合1999年WHO关于2型糖尿病诊断标准。高血压诊断均符合2005年WHO/ISH高血压防治指南。

1.3 排除标准

1型糖尿病、继发性糖尿病、继发性高血压、恶性高血压、心、肺、肾功能不良及急性代谢紊乱、患有其他内分泌疾病。

1.4 方法

所有入选者均于入组前签署知情同意书，停用影响血压的药物5个半衰期后开始数据的采集。

1.4.1 动态血压监测 均使用德国产Meditech全自动无创性便携式动态血压监测仪，袖带位于肘上2.5 cm，日间设定时间6:00-22:00，每30 min测量1次，夜间设定时间22:00-次日6:00，每小时测量1次。监测时间＞22 h，24 h有效读数＞80%。记录24 h平均收缩压(24 hSBP)和舒张压(24 hDBP)，日间平均收缩压(dSBP)和舒张压(dDBP)，夜间平均收缩压(nSBP)和舒张压(nDBP)。计算夜间血压下降百分率，△MBP=(日间平均血压-夜间平均血压)/日间平均血压的×100%。△MBP＜10%为昼夜节律消失(非杓型血压)。

1.4.2 活性物质检测 空腹状态下抽取肘静脉血，低温离心分离血浆，置-80℃低温冰箱保存。使用FM-2000 γ免疫计数器酶联免疫吸附法测定肾素原(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、血浆醛固酮(ADS)、心钠素(ANP)。试剂盒由北方生物研究所提供，操作流程严格按照说明书进行。

1.4.3 统计学方法 所有数据使用SPSS17.0软件进行统计处理，计量资料采用±s表示，计数资料用分类百分比表示。用χ2检验比较血压变异率在组间的差异，两组间血压、活性物质水平对比使用方差分析LSD方法检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

2型糖尿病伴高血压者(2DMH组)72例，新诊断2型糖尿病不伴高血压者(2DM组)68例，健康对照者(C组)54例。所有受试者年龄、身高、体重、BMI均匹配，见表1。

2.2 血压昼夜节律变化

2型糖尿病伴高血压组(2DMH组)72例中△MBP＜10%占94.4%，新诊断2型糖尿病不伴高血压组(2DM组)68例中△MBP＜10%占69.1%，健康对照组(C组)中△MBP＜10%占16.7%(见表2)。2DMH组、2DM组血压昼夜节律消失者(非杓型血压)均显著高于C组(P＜0.05，见表2)。

表1 研究对象基本情况比较Table 1 Comparison of baseline of subjects between three groups

表2 三组受试者血压昼夜节律变化比例 例(%)Table 2 Incidence of circadian rhythm disorder of blood pressure in three groups cases(%)

2.3 三组不同时段血压对比

2DMH 组 24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均显著高于2DM组及C组(P＜0.05，见表 3)。2DM 组 24 hSBP、24 hDBP、dSBP、nSBP、dDBP、nDBP，与C组比较差异均有统计学意义。

2.4 三组间PRA、AngⅡ、ADS及ANP对比

2DMH组PRA、AngⅡ、ADS水平高于2DM组和C组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表4)。2DMH组ANP水平低于2DM组和C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。2DM 组 PRA、AngⅡ、ADS 水平显著高于 C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。2DM组ANP水平显著低于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 三组人群动态血压监测对比 (mmHg)Table 3 Comparison of ABPM among three groups(mmHg)

表4 三组人群PRA、AngⅡ、ADS、ANP水平对比Table 4 Comparison of PRA，AngⅡ，ADS，ANP levels among three groups

3 讨论

有调查资料显示，糖尿病患者与非糖尿病患者相比，高血压的发病率较高。2型糖尿病合并高血压通常是多种心血管代谢危险因素并存的表现。糖尿病和高血压共同存在使心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，增加糖尿病患者的死亡率［2］。正常人血压多呈明显昼夜节律，24 h血压变化的特点是日间血压增高，夜间血压下降。一般夜间血压水平较日间低10%以上(即△MBP)，呈双峰一谷长柄杓型的昼夜节律改变。这种血压昼夜节律的变化对适应机体的正常生理活动，保护血管正常结构与功能有重要作用。本研究发现新诊断的不伴有高血压的2型糖尿病组患者24 h平均舒张压、日间平均舒张压及夜间平均舒张压明显高于健康对照组，与已有糖尿病合并高血压患者无显著性差异。而且这些不伴有高血压的新诊断2型糖尿病患者中△MBP＜10%者高达69.1%，与健康对照组有显著差异。说明2型糖尿病患者从诊断初期就已出现了血压昼夜节律的紊乱。有研究称这与糖尿病自主神经功能损害有关［3］，但也有研究表示与高血糖、高胰岛素血症相关。具体原因目前还不十分清楚。但糖尿病患者较早发生血压节律异常，有可能导致动脉粥样硬化的提前发生，致使心脏负荷增加，使靶器官损害危险性增高，同时又促进了糖尿病大、小血管并发症的发生，形成恶性循环［4，5］。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)不仅是一个循环内分泌系统，而且可能是一个全身分布的局部分泌系统，RAAS是体内与血管舒缩及水盐代谢关系密切的体系之一，在高血压形成中起着关键的作用。肾素(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮(ADS)对动脉血管内皮细胞的增殖有直接作用，参与高血压动脉退变的病理过程。肾素是由肾小球入球动脉的球旁细胞合成和分泌的一种酸性蛋白酶，经过肾静脉进入血液循环［6，7］。在肾素作用下血管紧张素原水解产生血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)，而AngⅠ在血管紧张素转换酶作用下水解产生血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)。AngⅡ促进血管收缩和肾上腺皮质分泌醛固酮(ADS)，ADS具有保钠排钾作用，促进水、钠重吸收，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起血压增高［8］。AngⅡ不仅具有收缩血管作用，还可通过氧化激活和炎症反应诱导高血压的发生［9］，并能诱导内皮细胞功能异常和炎症反应［10］，炎症和内皮功能异常是动脉粥样硬化及心血管病的主要危险因素［11］。另外，血浆肾素活性和醛固酮水平可能显著地影响着血压的昼夜节律模式［12］，并与靶器官损害有密切关系［13］。本研究发现伴有高血压的2型糖尿病组PRA、AngⅡ、ADS水平均高于新诊断2型糖尿病组及健康对照组，但与新诊断2型糖尿病组无显著性差异。这可能与本组患者长期在恶性循环刺激下，激活RAAS系统，导致水、钠潴留有关。而不伴有高血压的新诊断2型糖尿病组PRA、AngⅡ、ADS水平与健康对照组差异有统计学意义，说明糖尿病患者在诊断初期就有可能出现RAAS系统的分泌异常，而这种早期出现的激素分泌异常可能与早期的血压节律异常有关。

心钠素(ANP)主要由心血管系统产生的活性多肽，是一种强有力的利尿剂，并具有舒张血管、降低血压的作用。心钠素可以抑制血管平滑肌细胞(VSMC)、成纤维细胞、肾小球系膜细胞等多种细胞增殖。周志华等［14］提出，在正常人和高血压的WKY大鼠，ANP均能抑制内皮素对VSMC增殖的促进作用，而且重复用药可增强ANP的抗增殖效应。因此ANP的此作用可能对缓解高血压、动脉粥样硬化的进展有重要意义［14］。本研究发现健康对照组的ANP水平显著高于糖尿病伴高血压组及新诊断糖尿病不伴高血压组。这也符合ANP的生理作用。

本研究认为当糖代谢途径发生异常时，已触发了RAAS系统、心钠素等各种内分泌系统的变化，最终导致糖尿病及合并症、并发症的发生。所有我们应对新诊断的2型糖尿病患者尽早行动态血压监测及RAAS系统的检测，发现并治疗那些高危人群。

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