衣艳春 刘凤荣

POEMS综合征是一组临床罕见的以多发性神经病为主要表现的多系统损害症候群。国内外已有报道,由于本病首发症状和病程不同时期的复杂、多变的表现,容易造成误诊、漏诊,现将临床中遇到的1例病人报道如下。

1 病例资料

某男，56岁，因乏力3个月，面部浮肿伴色素沉着2个月，全身多关节疼痛1个月入院。患者3个月前受凉后出现宵力、咳嗽、咳痰，痰为白色，易咳出，伴脱发，在当地诊所输液5d，无明显好转，遂查随机血糖15.7mmol/L，在当地人民医院就诊，诊断为“2型糖尿病、慢性支气管炎”，建议应用胰岛素治疗，患者拒绝。未行饮食控制及运动，知行服用“花旗胰特康”降糖治疗1个月，效果差，于2个月前自行停用。停药时出现面部浮肿，以右侧为著，伴面部色素沉着，再次在当地人民医院就诊，考虑为“过敏性皮炎、血管性水肿”，给予氯雷他啶等药物治疗，效果差，未再继续诊治。1个月前出现双腕、双膝、双肘、双肩疼痛，伴晨僵，持续时间10～20min，下蹲、起立无力，应用双氯芬酸钠治疗，疼痛无明显缓解，并出现肩周及大腿肌肉酸痛，来我院门诊就诊，查空腹血糖7mmol/L，随机血糖13.1mmol/L，以“2型糖尿病、骨质疏松症待诊”收入院。入院查体阳性体征：面部色素沉着，右侧眼睑及右侧面部浮肿。右胫前可见一长约30cm竖行手术瘢痕。甲状腺未见明显异常。桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿音。心率80次/min，律齐，未及杂音。双腕关节肿胀、压痛，掌屈、背伸轻度受限。无掌指关节、近端指间关节、远端指间关节无肿胀、压痛，双手握拳受限。双膝关节被动活动时有骨擦音，双下肢轻度浮肿，双上肢肌力Ⅴ－级，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力下降。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，双侧膝腱反射减弱。病理反射未引出。辅助检查：血常规、凝血正常；大便常规正常；尿常规：白细胞、细菌均高于正常；肝功：球蛋白34g/L（我院正常值上限32g/L）；肾功、生化 5 项正常；血脂：TG 4.34mmol/L（正常上限1.8mmo/L），TC 5.2mmol/L（正常），LDL-C 3.43mmol/L；心肌酶谱：CK 241U/L，CK-MB 11U/L，LDH 428U/L，HBDH 326U/L；(均在 1.5倍左右)；ASO、RF正常；CRP 9.20mg/L(我院正常值0～5)，24h尿蛋白定量190mg；甲功正常；AFP、CEA正常；铁蛋白863ng/mL；肌电图示双侧腓总神经、右侧胫神经等不全性损伤；CT示双下肺间质纤维化征象，双侧胸膜肥厚粘连；彩超示：右肾、右输尿管结石，并右肾积水，前列腺增生并强回声团块；心电图：大致正常心电图；肌肉活检：正常表现；蛋白电泳：γ球蛋白26（正常上限20），余正常；尿本周氏蛋白阴性；1次骨髓穿刺（髂后）未见明显异常；抗核抗体谱阴性；IgA、IgG、IgM正常；补体C3、C4正常；MPO-ANCA阳性。入院10d后行胸骨骨髓穿刺见异常浆细胞增多，计数约6%（正常为1%～2%）；外送检验中心λ轻链略高。入院16d外送检验中心免疫固定电泳示γ区见单克隆带，确认为M蛋白。诊断标准[1]：（1）主要标准：①多神经病变；②单克隆性浆细胞增殖性病变。（2）次要标准：①硬化性骨病；②巨大淋巴结增生症；③内脏肿大(脾肿大、肝肿大或淋巴结肿大)；④水肿(浮肿、胸水或腹水)；⑤内分泌病(肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺、胰腺)；⑥皮肤病变(色素沉着、多毛、多血质、血管瘤、白指甲)；⑦视盘水肿。（3）诊断满足两项主要标准和至少l项次要标准。该患者满足两项主要标准及3项次要标准，故诊断POEMS综合征成立。

确诊后给予激素冲击（甲强龙1g×3d，500mg×3d，后改为65mg口服1次/d并逐渐减量）、环磷酰胺(400mg静滴 1/2周，6个月后患者未再系统应用，自入院时至今18个月，共应用8.4g)、沙利度胺(50mg口服，2次/d)及胰岛素（诺和锐 30 12、18、14U）降糖等治疗，余治疗包括营养神经、抗感染、补钙等对症支持治疗。患者一直门诊随诊，其水肿、肌痛、肌无力、关节疼痛消失，1周前激素停用，血糖正常（胰岛素停用），复查血常规、血沉、CRP、血脂、球蛋白、尿常规正常，多次彩超示右肾结石、右输尿管结石并右肾轻度积水。

2 讨论

POEMS综合征临床少见，特别是其累及系统较多，且起始症状不具特异性，部分患者主要诊断条件在病程中慢慢显现，故极易误诊、漏诊，应当警惕。POEMS综合征尚无理想的特效治疗方法，大剂量化疗联合自体外周血干细胞移植是使用较多的方案。目前POEMS综合征的部分治疗如下：（1）药物治疗：目前临床用皮质激素和免疫抑制剂(如CTX、硫唑嘌呤、沙利度胺、马法兰等)，可使大多数患者病情有明现改善，但停药易复发；（2）血浆置换术：沈鸣九等报道1例患者经血浆置换治疗后，临床症状明显改善，血IgA水平，血雌二醇和泌乳素水平等均有下降趋势，但随后患者的血IgA水平再次显著升高，再次治疗后其有降低趋势，但未降至正常，临床症状再度好转。血浆置换术能在某种程度上改善症状，尤其早期治疗可获得较好的近期疗效，但其远期效果欠佳[2]；（3）手术治疗和放射治疗：对于孤立性硬化性骨质破坏或浆细胞瘤病灶需要侵入性治疗-手术切除或伴以放射治疗，也可单纯放射治疗，其症状既可明显缓解，甚至治愈，但有的病例可再度出现新的骨病灶，最终导致本征相关症状复发；（4）干细胞移植；（5）细胞因子拮抗剂。

POEMS综合征患者血清和血浆VEGF含量与正常人有显著性差异，另外VEGF源自血小板，是血小板在生理刺激下粘附聚集于血管壁后释放的。因而阻断VEGF过高表达或降低VEGF活性可能有助于改善POEMS综合征患者的症状。随着对细胞因子在其发病机制中的重要性逐步认识，对细胞因子进一步研究及对细胞因子拮抗剂的生物学和临床研究有望为POEMS综合征的诊治开拓广泛的前景[3]。

发病后平均存活期33个月,5年生存率约60%。病程中病情大多有波动。多死于恶液质、心衰、PNP的并发症，心衰是其常见死因。POEMS综合征的病程和预后,取决于伴发疾病的性质和患者的具体状态等因素。

[1]Dispenzieri A,Kyle RA,Lacy MQ,et al.POEMS syndrome:definition and long-termoutcome[J].Blood,2003,101(7):2496-2506.

[2]沈鸣九.血浆置换术治疗POEMS综合征附1例报告[J].中国实用内科学，1994，14（2）：94.

[3]干惠珠，孙步彤，卢振霞，等.POEMS综合征1例报告并文献复习[J].中国实验诊断学，2012，16（1）：153-155.