姚东华

双侧额叶脑挫裂伤早期意识障碍轻，神经系统体征不明显，早期影像检查脑损伤轻、出血少，手术指征不典型，病情发展快，易并发脑疝，引起中枢性呼吸循环衰竭而突然死亡。2008年2月～2011年12月南阳市淅川县人民医院收治双侧额叶脑挫裂伤31 例，其中14 例双侧额叶发生大面积脑水肿行双额去骨板减压术，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者31 例(男21 例，女10 例)均经CT确诊，年龄14～56 岁，平均31 岁；均有明确外伤史；发病时间＜6 h。双侧额叶水肿、出血，出血量＜30 mL。格拉斯哥意识障碍评分(GCS)：GCS≥9 分27 例，GCS 6～8 分3 例，GCS≤5 分1例。

1.2 治疗方法 给氧、脱水、止血、对症支持治疗，严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，病情加重时及时复查头颅CT。发现双侧额叶脑挫裂伤继发大面积脑水肿，排除其他部位颅内血肿，行双额去骨板减压术。

2 结果

31 例患者中，14 例双侧额叶发生大面积脑水肿行双额去骨板减压术，其中9 例在未发生枕骨大孔疝时手术治疗，术后1 例因脑水肿严重发生枕骨大孔疝而死亡，8 例恢复良好；5 例发生枕骨大孔疝后手术治疗，术后仍因中枢性呼吸、循环衰竭死亡，病死率19.4%。

3 讨论

额叶脑挫裂伤继发大面积脑水肿发生率高，病死率高，生存患者多预后良好。当额叶受到撞击或枕部撞伤时，额叶脑组织移位与粗糙的额底摩擦，造成额叶脑组织挫裂伤，血管撕裂出血，继发脑水肿，引起颅内压升高。血肿与水肿的占位效应挤压额叶血管造成额叶缺血水肿，进一步升高颅内压，形成恶性循环。双侧额叶脑挫裂伤使颅内压升高更明显。因双侧脑组织水肿两侧压力平衡及大脑镰的限制，中线结构移位不明显，压力沿轴位向枕骨大孔方向传导，引起迟发性中央型脑疝，引起中枢性呼吸、循环衰竭而死亡，多于伤后5～6 h发生[1]。本组6 例发生迟发性中央型脑疝而死亡，病死率19.4%。因额叶处于脑功能的相对静区，无脑疝形成者恢复后，无失语、肢体活动障碍，对生活质量无明显影响。造成两个极端，要么危及生命、要么恢复良好。因此，探讨双侧额叶脑挫裂伤的救治非常重要。

双额去骨板减压术治疗双侧额叶脑挫裂伤，可减少枕骨大孔疝的发生，降低病死率。因额部减压后水肿的脑组织向外膨出，减小脑组织压力沿轴位方向枕骨大孔区传递，预防枕骨大孔疝形成。本组14 例行双额去骨板减压术，6 例死亡。其中9 例在未发生枕骨大孔疝时手术治疗，术后1 例因脑水肿严重发生枕骨大孔疝而死亡，8 例恢复良好；5 例发生枕骨大孔疝后手术治疗，术后仍因中枢性呼吸、循环衰竭死亡。因此手术骨瓣要大、减压要充分[2]；要双侧去骨瓣减压，防止因一侧减压后造成两侧压力不平衡，形成大脑镰下疝，加重脑损伤；失活脑组织要彻底清除，避免术后脑水肿进行性加重，防止减压术后枕骨大孔疝的发生。有手术指征时应及时手术[3]，一旦发生枕骨大孔疝，手术减压效果极差。手术治疗选择上，临床医师有一定困难。患者多意识清楚，表现为头痛、呕吐、烦躁不安，无神经系统定位体征。患者家属认为患者病情轻，拒绝手术治疗。头颅CT显示：出血量＜30 mL，中线结构移位不明显或无移位，仅双侧额叶有不同程度水肿。多数患者经脱水降低颅内压治疗能够治愈，而一旦发生枕骨大孔疝患者多无生存可能。因此有学者认为，手术不单纯以血肿量的多少，中线有无移位来确定，应重视CT的动态观察，脑水肿范围扩大、颅内压＞3.26 kPa（1 mmHg=0.133 kPa）者，可积极手术治疗[4]。在进行非手术治疗过程中，患者由神志清楚到烦躁不安或由神志清楚到嗜睡或昏迷，就应急诊手术治疗，等到瞳孔发生变化才手术则为时已晚[5]。本组5 例发生枕骨大孔疝后手术，均未能挽救生命，9 例未发生枕骨大孔疝患者仅1 例死亡。通过对31 例双侧额叶脑挫裂伤患者的临床分析，笔者认为，要高度重视双侧额叶脑挫裂伤患者，即使意识清醒也要按病危患者对待，严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，病情加重，及时向患者家属告知患者有死亡危险，做好沟通，取得一致看法，及时手术；重视脑水肿严重性，把脑水肿的占位效应与血肿同样看待，通过脱水治疗，病情无好转甚至加重，要高度警惕枕骨大孔疝的发生，及时手术减压。手术减压要彻底，骨窗要足够大，失活脑组织要清除彻底。

综上所述，双额去骨板减压术是治疗双侧额叶脑挫裂伤积极有效的措施，可减少枕骨大孔疝的发生，降低病死率。

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