田云平 李北平 马兴对

江苏省徐州市第一人民医院麻醉科，江苏徐州221000

随着社会的发展，老年白内障患者越来越多，老年人白内障行晶体植入手术时，大部分医院多采取局麻或是清醒镇静，患者痛苦较大，部分患者难以配合手术，限制了手术进程；老年人因肝功能和心血管系统功能较差，缺氧和剧烈血流动力学波动易造成严重并发症，在进行晶体植入手术时，应维持血流动力学稳定和避免呼吸抑制。因此，老年人行晶体植入术对麻醉医师提出了更高的要求。镇静药和镇痛药的种类、剂量或给药方式应用不当，患者可能出现呼吸抑制；探索一种简便、安全、有效的麻醉方式是麻醉医生面临的重要临床课题。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一种新型高选择性α2肾上腺受体激动药，具有镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制以术中易于唤醒的临床特点，增加围手术期血流动力学稳定的同时减少麻醉及镇静用药[1]。本研究旨在观察右美托咪定用于老年晶体植入术中的安全性和有效性，并与咪达唑仑作比较，以便其能更好的应用于临床麻醉。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013 年3～8 月收治的行晶体植入术患者92例，年龄50～80 岁，体重45～85kg ，ASAⅠ或Ⅱ级。排除对右美托咪定过敏、老年痴呆、患有精神疾病无法配合无心肺疾患并排除存在缓慢型心律失常的患者， 随机均分为低剂量右美托咪定组（D1组）、中剂量右美托咪定组（D2组）、高剂量右美托咪定组（D3组）、咪达唑仑组（M组）。

1.2 麻醉方法

所有患者术前禁食8h，禁饮4h。患者入室核对无误后给予鼻氧管吸氧，氧流量2L/min，常规建立静脉通道及心电监护。D1组，DEX 0.4μg/kg，用生理盐水稀释成20mL，静脉泵注10min； D2组，DEX 0.7μg/kg，给药方法同D1组；D3组，DEX 1.0μg/kg，给药方法同D1组；M 组手术开始前10 min 输注咪达唑仑0.03mg/kg。

表1 各时间点的血流动力学、呼吸变化（±s）

表1 各时间点的血流动力学、呼吸变化（±s）

注：与T0 比较，﹟P＜0.05；与M比较，﹡P＜0.05

指标 组别 T0 T3 T4 MAP D1 98.20±6.32 93.40±6.45#* 93.40±6.79#* 93.40±6.79#* 97.40±5.83 D2 98.60±5.45 92.70±4.65#* 92.20±6.48#* 93.50±6.28#* 98.40±6.79 D3 98.40±6.79 93.40±5.56#* 93.20±6.87#* 93.40±6.25#* 3.40±6.56 M 98.50±5.96 98.70±6.04 98.60±6.15 98.40±6.78 98.30±7.02 HR D1 84.10±8.16 75.20±7.65#* 76.90±8.25#* 75.80±9.07#* 83.10±8.20 D2 83.70±8.47 74.10±8.23#* 75.30±9.05#* 73.40±8.87#* 83.60±8.15 D3 84.50±8.67 73.20±8.26#* 74.50±7.89#* 73.20±7.56#* 83.10±8.24 M 84.20±1.36 84.50±0.64 84.30±1.26 84.20±0.85 84.20±1.23 SpO2 D1 98.60±0.73 98.40±1.15 98.30±1.16 98.50±0.57 98.50±1.12 D2 98.30±1.54 98.80±0.42 98.50±0.65 98.80±0.46 98.30±1.23 D3 98.40±1.32 98.70±0.45 98.40±0.68 98.50±0.45 98.30±1.35 M 98.70±0.15 98.80±0.46 98.50±0.71 98.80±0.41 98.30±1.26

1.3 监测指标

术中采用Datex2Ohmeda 多功能监护仪监测并记录麻醉前（T0）、用药后10 min（T1）、15 min（T2）、30 min （T3）、60min（T4）MAP、HR、RR 和SpO2，当MAP 下降超过25%或HR 低于55 次/min，给予麻黄碱每次5mg或阿托品每次0.2mg。观察三组的术中、术后不良反应（肢体活动、术后谵妄）及医师和患者满意度（不满意为0 分，非常满意为10 分）。

1.4 统计学分析

2 结果

4组患者年龄、体重、术中输液量以及手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与麻醉前（T0）比较，T1、T2、T3三组患者MAP、HR 有显著性差异（P＜0.05），3组间两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。 D组术中体动发生率、术后谵妄的发生率、低于M组（P＜0.05）和M组（P＜0.05）。D组患者满意度高于M组（P＜0.05）和M组（P＜0.05）。见表2。

表2 4组医生和患者满意度评分（±s）

表2 4组医生和患者满意度评分（±s）

注：与M组比较，aP＜0.05；与D1组比较，bP＜0.05

组别 n 肢体活动 术后谵妄 医生满意度 患者满意度D1 23 4 0 7.22±1.04 7.56±0.68 D2 23 2a 0ab 8.56±1.18ab 8.48±0.54ab D3 23 1ab 0ab 8.96±0.98ab 8.86±0.81ab M 23 10 6 6.83±1.37 6.32±0.72

3 讨论

右美托咪定是美托咪定的右旋异构体，属咪唑类衍生物。与同属α2肾上腺素受体（α2AR）激动剂可乐定相比，其α2受体的选择性（α2/α1为1 620∶1）远高于可乐定（α2/ α1为220∶1）[2]，效价比可乐定高3倍，且其半衰期短（仅为2h）。它具有镇静催眠、镇痛和抑制交感活动的作用，而且不抑制呼吸。还具有稳定血流动力学、减少麻醉剂及阿片类药物的用量的作用。蓝斑核是其产生镇静、抗焦虑作用的关键部位。有研究表明，右美托咪定因其镇静催眠、镇痛、抑制交感活动的作用，又不产生呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，越来越多的应用于门诊手术，如纤维支气管镜检查、神经外科手术、心脏介入治疗[3]。Demiraran等[4]通过对50例需行胃镜检查的患者镇静效果和安全性的比较，结果表明右美托咪定组内镜医生的满意度评分高于咪达唑仑组，该学者认为右美托咪定比咪达唑仑更合适用于内镜检查的镇静。有研究表明，苯二氮类药物可以促使谵妄形成，尤其是劳拉西泮和咪达唑仑[5]。右美托咪定并不与GABA受体结合，有可能减少谵妄的发生率。Maldonado等[6]比较了心脏手术患者术后使用右美托咪定，丙泊酚和咪达唑仑镇静发现，右美托咪定组谵妄的发生率（3%）明显低于丙泊酚（50%）和咪达唑仑组（50%）。

老年白内障患者行晶体植入手术时患者痛苦较大，如果镇静效果不好容易引起患者精神和神经各方面强烈的应激反应，可扰乱血流动力学，甚至发生心脑血管意外。所以对白内障手术进行麻醉是很有必要的，镇静药和镇痛的应用可能加重呼吸困难，甚至出现呼吸抑制，而手术操作又占用了口咽通气道，增加了麻醉的难度。过去常采用的镇静方法如咪达唑仑、丙泊酚、阿片类药物单一使用或是复合使用[7]，但都存在不同的缺点。 右美托咪定单次给药半衰期为2h，由于晶体植入手术时间常在1h左右，因此本研究采用术前单次给予右美托咪定的模式，既能发挥右美托咪定催眠、镇痛的作用，减少麻醉药用量，又能防止术后因持续泵注引起的苏醒延迟。 有研究[8]发现右美托咪定有“协助镇静”，减少阿片类药物用量，副作用少等优点，Ashgan等[9-10]研究认为非插管手术DEX常用的负荷剂量为0.4μg/kg、0.7μg/kg和1.0μg/kg，所以本研究分别选择0.4μg/kg、0.7μg/kg 和1.0μg/kg DEX做为低剂量右美托咪定组、中剂量右美托咪定组和高剂量右美托咪定组。

综上所述，0.7μg/kg 和1.0μg/kg右美托咪定0.7μg/kg泵注在老年人晶体植入术中镇静镇痛效果好，副作用少，为老年患者晶体植入手术的麻醉提供参考。

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