杨立，萧芝松，郑宝寿，文贵成

（大理学院附属医院，云南大理671000）

经皮膀胱肾镜治疗小儿膀胱结石

杨立，萧芝松，郑宝寿，文贵成

（大理学院附属医院，云南大理671000）

目的：探讨经皮膀胱肾镜碎石术在小儿膀胱结石中的应用。方法：对15例小儿膀胱结石患者的临床治疗资料进行回顾性分析。其中患儿年龄4~9（6.6±1.57）岁，膀胱结石直径1.3~3.7（2.6±0.92）cm；行耻骨上膀胱穿刺建立经皮膀胱通道，用钬激光或气压弹道击碎膀胱结石，视术中情况留置尿管。结果：所有患儿均获手术成功，手术时间20~45（32.5±6.43）min。术后早期5例患儿因留置尿管感尿道疼痛，无明显严重并发症出现。随访6~12个月，所有患儿均排尿通畅，无尿道狭窄和结石复发。结论：经皮膀胱肾镜治疗小儿膀胱结石具有安全、有效，结石清除率高等优点，可有效避免经尿道手术所致的术中技术风险、术后结石残留和尿道狭窄。

小儿膀胱结石；微通道；经皮膀胱肾镜碎石

膀胱结石在泌尿系结石中发生率占5%〔1〕。在经济欠发达的地区，原发性小儿膀胱结石仍可遇见。既往曾以开放手术取石为主要治疗方法，随着腔镜技术的发展，使对小儿膀胱结石的治疗更微创和安全。我院2008年7月至2012年3月对15例膀胱结石患儿采用微通道经皮膀胱肾镜碎石术获良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组15例均为男性患儿，年龄4～9（6.6±1.57）岁。临床表现有尿痛、尿急及尿频排尿中断伴肉眼血尿等症状。术前经泌尿系彩超泌尿系平片（KUB）确诊为膀胱结石，均为单发，结石直径1.3～3.7（2.6±0.92）cm；既往曾有尿道下裂术成形术后2例，曾因上尿路结石行经尿道腔镜治疗史3例。诊断排除尿道狭窄存在，且结石直径＜5 cm。术前检查完善无明显手术禁忌症。

1.2 材料设备经皮肾18G穿刺针、0.035英寸金属导丝、筋膜扩张器（8F～16F），Wolf 8.0/9.8F输尿管硬镜或8.5李逊镜、65W“科瑞达”钬激光机及APL气压弹道机、微电脑灌注泵（MCC）。

1.3 手术方法患儿全麻插管给予氯胺酮，使其下肢外展；经尿道置入F8导尿管，注入生理盐水使膀胱充分充盈；于耻骨联合上1～2 cm处切开皮肤约5 mm，使用经皮肾穿刺针穿刺膀胱，见液体流出后，置入导丝引导下从F8筋膜扩张器沿导丝依次扩张皮肤至F16通道大小，置入F16Peel-away鞘，置入李逊镜或输尿管镜经工作鞘进入膀胱，探查结石后用钬激光或气压弹道将其击碎；大部分碎石经工作鞘冲洗排出，少部分较大的碎石颗粒用取石钳取出；术毕视术中碎石情况给予是否留置尿管。用4-0可吸收缝线将耻骨上膀胱造瘘口分两层缝合，其中一层尽量缝闭膀胱肌层，后以膀胱肌层以上至皮下作一层缝合。

2 结果

本组15例患儿1期手术均获成功，手术时间20～45（32.5±6.43）min，术中均无并发症发生。术后留置尿管患儿8例，其中因1例患儿术毕因考虑钬激光碎石导致膀胱黏膜出血可能，留置尿管同时留置耻骨上膀胱造瘘管，但术后未给予膀胱持续点滴冲洗。7例患儿术后3 d给予拔除尿管，1例患儿术后4 d拔除尿管，第5天拔除造瘘管。5例患儿因术后留置尿管感尿道疼痛，给予使用镇痛药物后症状缓解，所有患儿均无尿道感染发生。术后3 d复查KUB或超声，所有病例均无结石残留。术后远期随访6～12个月，所有患儿均排尿通畅，无尿道狭窄和结石复发。

3 讨论

既往认为小儿膀胱结石主要因营养不良、低动物蛋白摄入和vitaminA缺乏等病因引起，其成分多为草酸钙与尿酸胺的混合结石〔2〕。但随着近年来经济的发展和生活水平提高，小儿结石渐与饮食结构改变，机体代谢以及体质相关〔3-4〕。而在本组病例中，少部分与其曾行下尿路泌尿道重建及手术史关联。

尽管目前泌尿外科的腔镜技术已普及，对于小儿膀胱结石，开放取石无论在过去还是现在都无法完全被取代〔5〕。虽然经尿道输尿管镜下膀胱碎石术作为一种微创有效手段可运用于小儿膀胱结石，但其可能同时也带来一定的技术风险〔6〕。由于小儿尿道纤细、膀胱和尿道发育不完善，将结石通过尿道镜鞘难以固定于膀胱底部，而反复移动或出入镜体碎石导致镜体对尿道造成损伤，稍有不慎即引起尿瘘等并发症。因而经尿道输尿管镜碎石术只能在部分患儿身上选择性运用，特别有的患儿尿道细嫩甚至连小儿输尿管镜进出都有可能损伤尿道，进而导致远期尿道狭窄可能。如膀胱结石稍大，整个手术过程时间延长，膀胱腔内灌注液体难以掌控膀胱内压力容易导致术中膀胱破裂，且术中还不易发觉致术后腹膜炎症状。术中击碎之结石一旦从较细尿道清除排出则容易致结石复发。另外，对于下尿路本身既往曾行手术史或先天性畸形者则无法通过经尿道途径解决。因此，经尿道的手术在治疗小儿膀胱结石方面仍有一定限制，理想的治疗方法应既能最大程度清除结石减少尿道排石，又能有效减少和避免因尿道损伤所致尿道狭窄。

伴随着经皮腔内技术的成熟，采用耻骨上经皮膀胱碎石治疗小儿膀胱结石早已成为可能〔7-8〕，只是仍有部分医生对此项技术未给予足够认识和重视，认为相对经尿道技术而言，其仍然是有创的，且在操作上无法省略耻骨上膀胱造瘘之步骤。实际上对于手术过程的安全角度和术后的远期疗效而言经皮膀胱碎石比起经尿道途径确实具有优势。本组病例中，手术过程均无并发症出现且术后近远期亦无结石复发，其优点主要体现在：①手术创伤小，实际操作容易掌握，手术视野清晰带来操作精确。②手术过程中通过经尿道留置尿管引流，经耻骨上膀胱通道碎石可在膀胱非充盈状态下进行，结石移动范围小，容易被击碎，对于小的结石，可用工作鞘将其抵在膀胱壁上进行碎石，总而言之术中可从容准确碎石，有效提高碎石效率。③通过工作鞘能够将碎石较快清除，与经皮肾通道原理相似，工作鞘可自动回水清石，膀胱不会因注水过多造成尿外渗和膀胱破裂；而且通过工作鞘能够可将碎石难以排出碎石用异物钳夹出，有效降低术后残石及远期复发。④可根据术中碎石情况无需留置尿管，因手术并未造成尿道损伤，可减少术后患儿不适及缩短住院时间〔9〕。⑤对于婴幼儿以及下尿路曾行手术重建的患儿，此途径方法尤为适用〔10-11〕。

结合本组病例手术经验，在经皮膀胱肾镜治疗处理小儿膀胱结石中，应注意以下几个问题：①同经皮肾通道类似，手术过程中同样涉及通道建立，只是穿刺膀胱时，应使膀胱处于充盈状态，使腹膜返折上移，避免损伤腹腔内脏器，可通过留置的尿管用注射器注入液体，而建立通道时尿液外漏可继续缓慢注水以保持膀胱一定的充盈度便于扩张，能安全顺利的建立通道。②目前可有运用腹腔镜的Trocar改良穿刺〔12〕，但依笔者经验采用穿刺扩张建立通道的方法可能相对而言对血管损伤更小。③可采用钬激光或者气压弹道碎石，两者均有各自优势实际相互间并无差异，钬激光具有碎石快、碎石颗粒小，碎石易清除等优点〔13〕。气压弹道经探杆传导至结石而将其击碎，不产热，因而对黏膜损伤短暂而轻微，术后对小儿的血尿影响轻。无论何种碎石设备，术中需尽可能将结石击碎成较小的碎片，以利于清除。④一般手术结束即可用可吸收缝线缝合经皮膀胱通道，注意分两层缝合以避免术后早期出血或血尿；术中可根据结石击碎情况决定是否术后留置尿管，另外如术中无膀胱出血、穿孔，则可不必留置导尿管。⑤对于5 cm以上的单发或多发膀胱结石，不提倡运用此方法而果断采用开放手术，因为小儿的器官愈合能力及再生能力均较强。

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（责任编辑 董杰）

Percutaneous Cystolithotomy for Pediatric Bladder Stone

YANG Li,XIAO Zhisong,ZHENG Baoshou,WEN Guicheng
（Affiliated Hosptial of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To evaluate the application of percutaneous cystolithotomy in pediatric bladder stone.Methods:Fifteen boys with a mean age of 4-9（6.6±1.57）years and mean stone diameter at 1.3-3.7（2.6±0.92）cm underwent percutaneous cystolithotomy.Patients were punctureed into the bladder above suprapubic for establish the percutaneous bladder channel,then the bladder stones were smashed with the methods of holmium laser lithotripsy or pneumatic ballistic lithotripsy.The indwelling catheter was implanted according to intraoperative situation.Total 15 cases of clinical data were conducted with retrospective analysis.Results:All 15 patients were operated successfully and the mean procedure time was 20～45（32.5±6.43）min.Five cases felt pain because of indwelling catheter but there were no severe complications occurred.During 6～12 months follow-up,there were no difficulties in urinating,no urethral stricture,and no stone recurrence.Conclusion:Percutaneous cystolithotomy is an effective therapy in the treatment of pediatric bladder stones,which is with less trauma,high stone removal rate.The therapy can avoid the risks induced by transurethral technique such as urethral mucosal damage, postoperative residual stones and urethral stricture.

pediatric bladder stone;microchannel;percutaneous cystolithotomy

R694.4

B

1672-2345（2013）03-0042-03

2012-10-09

杨立，讲师，主要从事泌尿外科研究.