耿晓慧 崔建玲

剖宫产术是处理高危妊娠和异常分娩，挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段。近年来，随着剖宫产率的上升，围产儿病死率却未随之相应地下降，瘢痕子宫再次妊娠发生严重并发症的比例明显增高，如子宫瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘的发生，威胁着孕产妇的生命安全，也使临床妇产科医师面临新的考验。降低剖宫产率，是围产医学的需要，也是产科工作者努力的目标。

本文对我院2011年6月-2012年6月间收治的973例孕产妇剖宫产指征进行回顾性分析，旨在探讨剖宫产率增高的相关因素及对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011 年6月-2012年6月，我院住院分娩产妇数共2374 例，其中初产妇1756例，经产妇618例，年龄18～42岁。剖宫产973例，初产妇 621 例，经产妇 352 例。

1.2 方法 采用回顾性资料分析方法，分析统计剖宫产率及其剖宫产指征的构成比，从而进一步分析讨论剖宫产率的相关因素及变化趋势。瘢痕子宫中11例有子宫肌瘤剔除术史，311例剖宫产后妊娠，本次妊娠以瘢痕子宫为手术指征再次手术者 264 例(85%),有产科手术指征者47例（25%）；胎儿窘迫为手术指征剖宫产125例，新生儿窒息22例（17.6%）

2 结果

2.1 2011年6月-2012年6月973 例剖宫产主要手术指征构成比见表 1。

表1 973 例剖宫产主要手术指征构成比统计[n（%）]

剖宫产的手术指征：（1）瘢痕子宫：有剖宫产史及子宫肌瘤剔除史，本资料子宫肌瘤剔除 11 例；（2）社会因素：包括高龄初产、珍贵儿、非医学指征要求剖宫产等；（3）妊娠并发症及合并症：包括妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、妊娠合并心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进等；（4）产程异常：胎头位置异常、产程延长、滞产等；（5）其他：包括过期妊娠、脐带绕颈、引产失败等。

由表 1 可见，瘢痕子宫作为手术指征占剖宫产的首位，上一次的剖宫产已经对目前的剖宫产率的升高产生重要影响。胎儿窘迫剖宫产位居第二，社会因素剖宫产仍占有相当位置，臀位几乎全部剖宫产。

2.2 125 例胎儿窘迫中各诊断因素构成比见表 2。

表2 125 例胎儿窘迫中各诊断因素构成比

3 讨论

分析我院剖宫产率增高的主要相关因素，寻找降低剖宫产的途径及对策。

3.1 瘢痕子宫 瘢痕子宫位居我院剖宫产手术指征第一位，除外子宫手术所致，剖宫产再次妊娠的瘢痕子宫仍占据手术指征之首位。而以瘢痕子宫作为手术指征再次手术者居多，如果在这其中选择合适的对象进行阴道试产，对于降低剖宫产率有重要意义。目前，我国剖宫产再次妊娠选择阴道分娩的比例不高，据国内资料报道，在 8%～20%左右。我院 90%以上剖宫产再次妊娠都选择剖宫产。原因为：（1）由于剖宫产后阴道分娩存在子宫破裂的风险，目前无法精确判断子宫瘢痕的牢固性及其所能承受的宫腔压力，而且许多孕妇的前次手术方式以及术后恢复情况无法确切了解。目前医患关系紧张，患者维权意识增强，医师为了规避风险，往往选择自认为安全的剖宫产分娩，而避免承担因阴道试产的不确定因素导致的子宫破裂的风险；（2）孕妇及家属不愿意阴道试产。因此，剖宫产后妊娠选择再次剖宫产已经成为降低剖宫产率的一大障碍。

瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩,子宫破裂危险性增加 0.27%,围生儿死亡增加 0.14%,子宫切除增加 0.3%，同时瘢痕子宫剖宫产又是导致产后出血的重要因素［1］。瘢痕子宫妊娠经阴道分娩，虽然增加子宫破裂的风险，但是瘢痕子宫妊娠再次剖宫产也并非是完全安全的，如盆腹腔粘连、解剖层次不清暴露不充分致副损伤、切口弹性差取胎头困难、产后出血及新生儿呼吸系统病率增加等并发症，已经引起产科医师的高度关注。近 20 年，国内外文献相继报道了许多阴道试产成功的病例，剖宫产后阴道分娩（VBAC）的成功率在 34.1%～90.1%之间，多数学者认为，VBAC是相对安全的，并在一定程度上降低了剖宫产率[2]。因此，在保障母婴安全的前提下，严格把握适应证，选择合适的孕妇进行阴道试产，是降低剖宫产率的对策之一。因子宫破裂导致的后果是灾难性的，故应选择对前次剖宫产手术情况能够真实、准确掌握的孕妇，而非仅由孕妇本人口头提供，要符合以下条件：（1）首次剖宫产为子宫下段剖宫产，无子宫切口撕裂及术后感染；（2）首次剖宫产距此次妊娠超过 2 年；（3）前次剖宫产的产科指征已不存在，此次妊娠无新的产科指征；（4）超声提示子宫下段延续性好，无缺陷瘢痕，厚度≥3mm；（5）具有良好的医疗监护设备和随时手术抢救的条件；（6）孕妇及家属了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊，并征得其同意。符合上述条件者进行阴道试产，严密监测产妇和胎儿情况，随时做好手术及抢救准备。

3.2 社会因素 目前，剖宫产手术指征已远远超出单纯医学指征的范围，社会经济文化背景和医生的行医模式影响着对分娩方式的合理选择[3]。从资料中可以看出，社会因素占剖宫产指征的第三位，主要源于两方面的因素，首先是孕妇方面：（1）惧怕分娩的阵痛，怕受“二茬罪”；（2）担心经阴道分娩使产道松弛，影响日后的性生活和谐；（3）人为选择良辰吉日；（4）孕妇及家属误以为剖宫产安全、孩子聪明；其次是医生方面：高剖宫产率使年轻医生失去了处理阴道分娩经验的积累机会，降低了阴道分娩处理的能力[4]；再者受医患关系紧张的大环境影响，当患者及其家属无指征要求剖宫产时，医生会担心如果拒绝，一旦试产中出现问题，就会面临患方的指责甚至发生医疗纠纷，后果难以承担。使医生对于正常妊娠放宽手术指征,对一些可经阴道分娩的试产的妊娠未予试产,使不合理剖宫产明显增加[5]。只有减少非医学指征的剖宫产，才能阻断剖宫产率日益逐渐上升的恶性循环，从根本上降低剖宫产率。在我国，这不是一朝一夕的事情，也不是单纯依靠医生就能解决的问题，需要全社会的参与及政府的努力。医疗机构应对的策略是加强孕妇学校对自然分娩与剖宫产分娩利弊的宣教；提高阴道分娩质量；严格掌握剖宫产指征。通过改变产时服务模式，遵循以人为本，实施人性化服务，为孕妇提供自然分娩的心理、生理和医疗支持，开展陪伴分娩、镇痛分娩、产后盆底康复；消除产妇对自然分娩的恐惧心理，增强孕妇阴道分娩信心，从而降低剖宫产率。

3.3 胎儿窘迫 胎儿宫内窘迫是新生儿窒息的重要原因，随着胎儿电子监护的广泛应用，早期诊断宫内窘迫并及时终止妊娠已经明显降低了新生儿窒息的发生率[6-7]。本资料显示，在有医学指征剖宫产中，胎儿窘迫占首位。以羊水胎粪污染为诊断依据手术者居半数以上。Balchin[8]等研究发现羊水粪染的发生率随孕周增加而升高，说明胎儿成熟是胎儿排便的主要原因。羊水粪染不是预示围产结局不良的独立指标，而胎粪吸入综合征的发生则与产前低氧血症及酸中毒有关，并多伴有胎心率异常。因此，发现羊水粪染时，不应误以为就是胎儿窘迫，而应行胎心监护，结合胎心监护情况做下一步处理[9]。本资料中对胎儿窘迫存在过度诊断，如羊水II度污染者，使以胎儿窘迫为指征剖宫产的比率增高。由于无法接触宫内胎儿，胎儿窘迫诊断存在一定困难，目前临产前常用的诊断指标，通过胎心监护及B超检查胎儿脐血流S/D值、脐动脉舒张末期血流、胎盘分级情况、羊水情况、胎儿体质量来综合判定有无宫内缺氧[10]；临产后通过胎心监护、羊水胎粪污染程度检测、出生时低Apgar评分[11]综合评估。电子胎心监护仍然是目前使用最广泛和最好的筛查工具。对可疑胎儿窘迫可采用连续胎心监测、胎儿头皮pH值测定及可用的多种方法综合评估，医务人员应加强培训及学习，提高胎心监护不良图形、警告信号及危险信号的识别能力[10]，早期发现、正确合理诊断，避免漏诊、过度诊断，以减少不必要的手术干预。

降低剖宫产率的关键措施是严格控制社会因素导致的非医学指征的剖宫产，应提倡在保证母婴安全的前提下，提高剖宫产后阴道分娩率[12]。加强对孕产妇和胎儿的监护，尤其要提高产时保健和助产的质量和能力，严格掌握剖宫产指征，全社会应创造一个有利于选择自然分娩的大环境，把剖宫产率降低到一个合理的水平，最大程度地发挥剖宫产处理高危妊娠的作用。

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