张 庆，卢晓栋，富学禹

经皮加压钢板与动力髋螺钉治疗转子间骨折文献的Meta分析

张 庆，卢晓栋，富学禹

目的：通过比较经皮加压钢板（PCCP）及动力髋螺钉（DHS）固定的临床结果及安全性，明确经皮加压钢板治疗转子间骨折的特点。方法：系统地回顾2000年1月—2013年1月Medline、Embase、Sciencedirect、OVID、Cochrand Central database和中国生物医学文献数据库中的相关研究，比较PCCP及DHS治疗稳定转子间骨折的随机对照试验及准随机对照试验。结果：与DHS相比，PCCP可明显地缩短手术时间，减少失血及输血，并降低心血管事件的发生率。结论：PCCP具有明显地缩短手术时间、减少失血、降低心血管事件发生率等优势。

转子间骨折；经皮加压钢板；动力髋螺钉；Meta分析

动力髋螺钉（dynamic hip screw,DHS）是治疗转子骨折的重要方法。但切口较大、失血明显、软组织损伤较重，可加重现有基础疾病。由于缺乏外侧皮质的支持，会出现从股骨头切出的情况。经皮加压钢板（percutaneous compression plate,PCCP）提供了一种治疗股骨近端骨折的微创方法，主要适用于具有完整侧方皮质的转子间骨折，可以通过两个股骨颈螺钉提供旋转稳定性。具有减少失血及输血、缩短手术时间及减少并发症等优势。本研究采用Meta分析技术，评价PCCP及DHS的临床结果及安全性。

1 资料与方法

1.1 检索策略及纳入标准 计算机检索2000年1月—2013年1月发表在Medline、Embase、Sciencedirect、OVID、Cochrand Central database及中国生物医学文献数据库中的相关研究，确定比较PCCP及DHS治疗转子间骨折的随机对照试验和准随机对照试验。采用“hip fracture”、“ percutaneous compression plate”、“dynamic hip screw”及相应的中文关键词对上述数据库进行检索。文献的语言没有限制。纳入标准：随机对照试验或准随机对照试验；年龄大于等于18岁；稳定的转子间骨折（AO 31.A1～31.A2）。排除标准：个案报告、摘要或综述；尸体及模型研究；不稳定的转子间骨折（AO 31.A3）；反斜行骨折；病理性骨折；代谢性疾病、恶性疾病导致的骨折；存在对侧髋关节骨折；既往存在的骨折。

1.2 文献筛选与质量评价 两名评价员基于纳入/排除标准独立完成。阅读题目及摘要，对符合标准的文章全文进行阅读。存在的争议通过讨论达成一致。采用改良Jadad量表，对纳入文献中描述的研究设计方案、随机化方法及隐藏、盲法实施及失访与退出进行质量评价，总分为4～7分为高质量研究。

1.3 测量指标及定义 测量指标包括手术时间、失血量、是否输血及输血量、住院时间、活动性及早期死亡率。早期死亡率定义为，发生在该研究最后一次随访期间内出现的死亡。并发症包含伤口感染、呼吸疾病、心血管事件、脑血管事件、深静脉血栓、肺栓塞及再手术率。

1.4 数据提取 两名作者独立地从入选的文章中提取相关的数据，包括研究方法、患者特征、干预措施及相关测量结果。缺少的信息通过联系文章通讯作者获得。提取的信息由另一名作者进行检查校对。

1.5 数据整合与分析 所有Meta分析采用Rev-Man 5.0完成。统计学异质性经计算Chi2及I2进行评估。Chi2值P＞0.05或者I2＜20%说明异质性较低，采用固定效应模型，反之采用随机效应模型。对于连续性数据，提取其平均值及标准差计算加权均数差及其95%置信区间。对于二分数据，评价其比值比及其95%置信区间[1]。统计学显著性差异设定为P＜0.05。如果最终的数据中未报道标准差，我们通过将P值转化为Z值，利用公式Z值=标准差/标准误加以计算[2]。敏感性分析通过排除高统计学异质性文章进行。

2 结果

2.1 检索结果及纳入研究的基本特征 经计算机与手工检索，最终纳入5项随机对照试验和4项准随机对照试验，共包含914名患者。其中435患者采用经皮加压钢板固定，479名患者采用DHS治疗。纳入研究的特征，见表1。

2.2 质量评估 在纳入的9项研究中，5项随机对照试验偏倚较低，其他4项准随机对照试验的偏倚相对较高。5项随机对照试验报告了随机序列的生成，2项试验[3-4]报告了分配隐藏。术者盲法不充分，8项研究未实施评价者对患者的盲法。只有一项研究[3]对评价者实施了单向盲法。具体Jadad评分，见表1。

表1 纳入研究文献的特点

2.3 治疗结果 8项研究报告了手术时间，WMD= -13.51（95%CI：-22.95～-4.08），两种治疗方式间存在显著性差异（图1）。敏感分析显示结果无改变。

图1 手术时间的加权均值差

结果显示，PCCP固定组的失血量、输血率及单位患者输血量明显少于DHS固定组患者，住院时间及无辅助行走方面与DHS固定组无显著性差异，见表2。上述结果在敏感分析之后具有明显的稳定性。

对于早期死亡率，PCCP固定组患者的早期死亡率有降低的趋势，但是同DHS组相比并无统计学差异（OR=0.71,95%CI:0.49～1.03），见图2。

2.4 并发症 在伤口感染率、肺栓塞、脑血管事件、深静脉血栓及再手术率方面，PCCP固定及DHS固定组之间不存在统计学差异。但是，心血管事件方面，二者存在显著性差异，PCCP固定可降低心血管事件的发生率（OR=0.33,95%CI:0.15～0.72），见表3。

表2 两种治疗方式其他结果测量指标分析

图2 死亡率的比值比

表3 经皮加压钢板与DHS固定并发症Meta分析结果

3 讨论

老年人髋部骨折的高发是一个世界范围的重要问题，严重影响老年人的生活质量甚至生命。微创手术通过减小软组织损伤、失血、术后疼痛等以提高手术的临床结果，从而使其迅速恢复到伤前的功能状态[12]。PCCP固定可以减小暴露范围并降低失血，但在输血、死亡率及并发症发生率等方面存在争议。本研究显示，在手术时间失血、单位患者输血单位、输血率及心血管事件发生率上，PCCP固定明显优于DHS固定。但是，在住院时间、无辅助行走、早期死亡率及其他并发症方面，两种固定方式间未见显著性差异。

在Meta分析中，PCCP固定可以显著地缩短手术时间，是由于省去了暴露过程。然而，Kosygan等[11]认为，PCCP固定的手术时间轻度长于DHS固定。这可能主要是手术学习曲线导致的不同。初学时，手术时间较常规开放手术长一些。大多数医师认为，熟练后操作的时间会明显缩短。Peyser[8]等认为，手术时间可能会由于间接闭合复位而延长。其他的一些研究认为，复位工具的使用同样可以减少手术时间。

PCCP固定组患者的失血量明显少于DHS固定组，单位患者输血量及输血需求率也比DHS固定组低。这可能是由于前者属于微创操作，手术切口较小及软组织损伤少。输血的减少可以降低同源输血的花费，减少疾病传播、输血反应及免疫调节。Peyser等[4]报道输血数量与术中失血量并不一致，因为失血主要发生在骨折部位而不是手术暴露。此外，不同的输血指征及围手术期血红蛋白水平也会影响输血率及输血量。

住院时间二者无显著性差异。由于住院时间的比较更多地依赖于医学、经济及社会条件，例如术前基础疾病、康复时间、并发症严重性及护理的可得性，而不是所应用内置物的直接结果，因此在不同研究之间比较住院时间的长短相对困难。

手术的主要目的在于使患者恢复到伤前的功能水平。尽管在PCCP固定组可见更好的功能恢复，但是两种固定方式之间并没有显著性差异。Im等[13]认为，DHS固定初始复位的丢失主要与外侧皮质的医源性损伤有关，从而导致了功能恢复不良。限制承重会延迟老年人的功能恢复。患者发病前的精神及躯体功能决定了最终功能恢复的程度，而为骨折提供稳定性的内固定物只是次要的因素。因此，影响功能恢复的因素的因素众多，需要长期的随访进一步明确该结果。

PCCP固定总体的死亡率与DHS固定相比具有下降的趋势，但二者间无显著性差异。手术时间的减少、较少的失血及输血量以及早期活动，都可能使PCCP固定的死亡率降低。但是一些研究却认为，两种固定方式并不会对其产生影响。Peyser等[8]认为，总体并发症及心血管事件并未影响两种固定方式的死亡率。此外，死亡率与患病前存在的疾病高度相关。

心血管事件在PCCP固定组明显少于DHS固定组，其余的并发症二者相似。髋关节骨折最常见的并发症就是心血管事件，大约8%～27%[14]。Peyser等[8]认为，较小的手术创伤和较少的失血可能是PCCP固定组中心血管事件的比例较少的原因。Motot等[15]发现，老年患者股骨近端骨折低心血管事件与术后疼痛减低具有一定的相关性。尽管本研究并未对术后疼痛加以评价，但是微创手术通常具有较低的疼痛程度。PCCP采用“非接触”方式对骨折进行固定，组织暴露较少，有利于减低感染的发生。对于再手术率，两根螺钉的PCCP可能提供更好的旋转稳定性及进针部位较小直径的孔。这些优势可以保护侧方皮质[16]，降低螺钉切出的发生率。但是，Janzing等[5]认为，PCCP的一个缺点是其不能对骨折进行完全复位，因此需要再次手术。术中关键是要正确地钻孔并植入股骨颈螺钉，此有助于减少再手术。

PCCP固定为治疗股骨转子间骨折提供了一种微创手术方法。与DHS固定相比，PCCP固定可以缩短手术时间、减少失血量及输血需求并降低心血管事件的发生。因此，PCCP系统可以作为治疗转子间骨折的重要选择，尤其对具有明显合并症的老年患者意义重大。由于纳入的研究的总体质量不高，随访时间仅12个月，这可能导致本研究结果的准确性受到限制。因此，今后需要更多大规模多中心的随机对照试验对PCCP固定技术的安全性及有效果进行评价。

[1]Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.The Cochrane Collaboration;2008[Available from www.co⁃chrane-handbook.org].

[2]Furlan A D,Pennick V,Bombardier C,et al.2009 updated meth⁃od guidelines for systematic reviews in the Cochrane Back Review Group[J].Spine(Phila Pa 1976),2009,34(18):1929-1941.

[3]Yang E,Qureshi S,Trokhan S,et al.Gotfried percutaneous com⁃pression plating compared with sliding hip screw fixation of inter⁃trochanteric hip fractures:a prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93(10):942-947.

[4]Peyser A,Weil Y A,Brocke L,et al.A prospective,randomised study comparing the percutaneous compression plate and the com⁃pression hip screw for the treatment of intertrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Br,2007,89(9):1210-1217.

[5]Janzing H M,Houben B J,Brandt S E,et al.The Gotfried PerCuta⁃neous Compression Plate versus the Dynamic Hip Screw in the treatment of pertrochanteric hip fractures:minimal invasive treat⁃ment reduces operative time and postoperative pain[J].J Trauma, 2002,52(2):293-298.

[6]Romero J M,Diaz R A,Oropeza Y M.[Dynamic hip screw vs.per⁃cutaneous compression plate for trochanteric fractures][J].Acta Or⁃top Mex,2008,22(2):115-119.

[7]Knobe M,Munker R,Schmidt-Rohlfing B,et al.[Surgical outcome in pertrochanteric femur fracture:the impact of osteoporosis.Com⁃parison between DHS and percutaneous compression plate][J].Z Orthop Unfall,2008,146(1):44-51.

[8]Peyser A,Weil Y,Brocke L,et al.Percutaneous compression plat⁃ing versus compression hip screw fixation for the treatment of inter⁃trochanteric hip fractures[J].Injury,2005,36(11):1343-1349.

[9]Laufer Y,Lahav M,Lenger R,et al.Functional recovery following pertrochanteric hip fractures fixated with the Dynamic Hip Screw vs.the percutaneous compression plate[J].ScientificWorldJournal, 2005,5:221-229.

[10]Brandt S E,Lefever S,Janzing H M,et al.Percutaneous compres⁃sion plating(PCCP)versus the dynamic hip screw for pertrochan⁃teric hip fractures:preliminary results[J].Injury,2002,33(5): 413-418.

[11]Kosygan K P,Mohan R,Newman R J.The Gotfried percutaneous compression plate compared with the conventional classic hip screw for the fixation of intertrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Br,2002,84(1):19-22.

[12]Foulongne E,Gilleron M,Roussignol X,et al.Mini-invasive nail versus DHS to fix pertrochanteric fractures:a case-control study [J].Orthop Traumatol Surg Res,2009,95(8):592-598.

[13]Im G I,Shin Y W,Song Y J.Potentially unstable intertrochanteric fractures[J].J Orthop Trauma,2005,19(1):5-9.

[14]Lawrence V A,Hilsenbeck S G,Noveck H,et al.Medical compli⁃cations and outcomes after hip fracture repair[J].Arch Intern Med, 2002,162(18):2053-2057.

[15]Matot I,Oppenheim-Eden A,Ratrot R,et al.Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia[J].Anesthesiology,2003,98(1):156-163.

[16]Langford J,Pillai G,Ugliailoro A D,et al.Perioperative lateral tro⁃chanteric wall fractures:sliding hip screw versus percutaneous compression plate for intertrochanteric hip fractures[J].J Orthop Trauma,2011,25(4):191-195.

（收稿：2013-03-12 修回：2013-06-26）

（责任编辑 朴 哲）

Meta-analysis of Percutanous Compression Plate and Dynamic Hip Screw for Treatment of Femoral In⁃tertrochanteric Fractures

ZHANG Qing,LU Xiao-dong,FU Xue-yu Orthopedic Department of Tianjin Oc⁃cupational Disease Prevention Hospital,Tianjin(300011),China

Objective To evaluate the application of the percutanous compression plate in the treatment of femoral intertrochanteric fractures by comparing it with the dynamic hip screw using a meta-analysis method.MethodsMedline,Embase,Sciencedirect,OVID,Cochrand Central database,CBM,and other relevant da⁃ta-bases were searched from 2000 to 2013.Randomized controlled trials(RCT)and quasi-Randomized con⁃trolled trials(qRCT)comparing the percutanous compression plate and the dynamic hip screw for the treatment of hip fractures were included.Clinical outcomes and complications were analyzed.Nine studies encompassing 914 patients were included.ResultsMeta-analysis showed that PCCP could significantly shorten the opera⁃tive time,reduce blood loss and transfusion volume,diminish the incidence of cardiovascular events.However, no significant differences could be seen in length of hospitalization,rate of walking without help,early mortality and other complications.ConclusionPCCP can be an effective treatment of the hip fracture with some advan⁃tages in compared with DHS.

Intertrochanteric fracture;percutaneous compression plate;dynamic hip screw;meta-analysis

R683.3

A

1007-6948(2013)05-0514-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.010

天津市职业病防治院骨科（天津 300011）

张庆，E-mail:2402779459@qq.com