郑 云，卢洪军，张大鹏

壶腹癌的外科治疗与预后分析

郑 云1，卢洪军2，张大鹏1

目的：评价不同手术方式对壶腹癌的治疗效果，并分析其与预后的关系。方法：回顾性研究81例壶腹癌患者的临床资料，根据治疗方法不同，50例采用肿瘤切除术治疗，31例采用姑息性手术治疗。分析不同治疗方法的术后并发症发生情况及预后。结果：肿瘤切除患者的术后并发症发生率差异有统计学意义(P＜0.05)，肿瘤局部切除患者的术后并发症发生率比行胰十二指肠切除术低。行不同方法的姑息性手术患者，术后并发症的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。采用肿瘤切除治疗后，患者的生存时间差异无统计学意义(P=0.475)，但采用不同方法的姑息性术式治疗后，患者的生存时间差异有统计学意义(P＜0.001)。研究发现，壶腹癌行肿瘤切除术后的中位生存时间比行姑息性手术长。姑息性手术方式中，行ERBD术后的中位生存时间比胆肠吻合和经皮经肝胆道穿刺引流治疗的长。结论：壶腹癌行根治性胰十二指肠切除术后并发症发生率相对较高，但术后生存时间长。

壶腹癌；外科治疗；预后

壶腹癌是生长在胆总管与胰管汇合到十二指肠乳头部的恶性肿瘤。壶腹癌的治疗主要以外科手术治疗为主，手术方式分为肿瘤切除手术和姑息性手术，肿瘤切除包括胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术及肿瘤局部切除术等，姑息性治疗主要有胆肠吻合术、内镜下胆管支架内引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、经皮经肝胆管穿刺引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）等。各术式的指征及方法选择上仍存在争议。我们回顾性总结了我院2007年1月—2011年12月诊治的81例壶腹癌患者临床资料，分析不同手术方式对患者术后并发症及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 壶腹癌患者病例81例，男45例，女36例；年龄39～81岁，平均65岁。病程为1个月～1年（平均40 d）。临床表现为无痛性黄疸者72例，上腹不适者35例，体重减轻者61例。

1.2 辅助检查 81例行腹部B超检查、71例行CT检查，可见肝内外胆管扩张，其中52例发现壶腹部占位。69例行十二指肠镜及ERCP检查，见十二指肠乳头部形态改变，并取活检。51例行核磁共振胆管成像（MRCP）检查肝内外胆管及胰管呈“软藤样”扩张，提示胆总管远端占位。

1.3 手术方式 手术方式分为肿瘤切除和姑息性手术两类。手术方式的选择原则：对腹腔内无转移及淋巴结无转移者、术中发现肿瘤可推动、病人其他条件允许者行根治性切除术；对局部浸润范围大及腹腔内或淋巴结有转移者或合并其他严重疾病，或病人不愿进行大型手术者采取姑息性手术。肿瘤切除术中胰十二指肠切除术21例，保留幽门的胰十二指肠切除术11例，肿瘤局部切除术18例。姑息性手术中，胆总管十二指肠吻合术10例，ERBD术13例，PTCD术8例。

1.4 随访 所有患者均获得随访，术后1年内每2个月随访腹部B超、全腹CT、血清肿瘤标记物检查；1年后每3个月重复上述检查。结合门诊检查、电话随访及邮件随访，记录是否发生肿瘤的转移、复发及生存情况。

1.5 统计学分析 术后并发症发生率的比较采用χ2检验，对术后生存分析采用Kaplan-Meier计算术后生存期，并作Log-rank检验进行组间比较。

2 结果

2.1 术后并发症 术后主要的并发症有胆瘘、胰瘘、胆管炎、胃排空延迟、腹腔出血、肝功能不全、切口感染等。行肿瘤切除治疗中，21例胰十二指肠切除术，术后并发症7例，其中胆瘘2例，胃排空延迟2例，腹腔感染1例，切口感染2例；保留幽门的胰十二指肠切除术11例，术后并发症4例，其中胰瘘1例，胆瘘1例，胃排空延迟2例；18例肿瘤局部切除术，术后并发症1例，为切口感染。3种术式间的术后并发症发生率经行×列表χ2检验，差异有统计学意义(P＜0.05)，如表1所示。行姑息性手术组中，10例胆管空肠吻合术，术后并发症3例，其中胆瘘1例，腹腔出血1例，肝功能不全1例；ERBD术13例，术后并发症4例，其中胆管炎2例，支架堵塞2例；PTCD 8例，有并发症1例，即引流管脱出。3种术式的并发症发生率无差异(P＞0.05)，如表2所示。

表1 壶腹癌行肿瘤切除术后并发症发生率比较

表2 壶腹癌姑息性手术术后并发症发生率比较

2.2 生存分析 81例壶腹癌患者全部获得定期随访，无失访病例。经Kaplan-Meier分析，50例肿瘤切除患者中，行胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术和肿瘤局部切除术的平均术后生存期分别为55.0个月、64.0个月、68.0个月，再进行生存曲线的Log-rank检验，3种术式治疗，患者的生存时间差异无统计学意义(P=0.475，χ2=1.475)（图1）。Ka⁃plan-Meier分析姑息性治疗患者术后生存情况，31例患者的的整体中位生存时间为16个月，行胆管空肠吻合术、ERBD术和PTCD术的平均术后生存期分别为14.0个月、27.0个月、10.0个月，再进行生存曲线的Log-rank检验，3种姑息性术式治疗后，患者的生存时间差异有统计学意义(P＜0.001，χ2=24.545)（图2）。壶腹癌行肿瘤切除后的中位生存时间比行姑息性的长。姑息性手术中，行ERBD术后的中位生存时间比其余两种方法长。

3 讨论

近年来，壶腹癌在世界范围内发病率呈明显上升的趋势，美国每年大约有超过3万人死于壶腹癌[1]。随着腹部影像学及内镜和经皮穿刺介入技术的发展成熟，壶腹癌的诊断和术前分期水平有了很大提高。但壶腹癌的治疗方法的选择上仍存在争议，Watanabe等[2]认为，第一时间行根治性手术是获得较好预后和长期生存的唯一途径。临床上，在术前对肿瘤的可切除性和切除范围做出准确评估，确定手术术式，对患者的预后及预防手术并发症发生等至关重要。因此，影像学检查没有发现腹腔转移，全身情况能耐受手术者，应尽可能的行根治性手术；对于伴有肿瘤其他部位转移者或不耐受根治性手术者，应行内引流或者外引流以解除胆道的梗阻。

壶腹癌的手术方法包括肿瘤切除手术和姑息性手术两类。为此，我们回顾了我院近5年的壶腹癌的治疗情况。研究发现，行肿瘤切除患者术后预后及生存较姑息性手术好。肿瘤切除术以胰十二指肠切除术和保留幽门的胰十二指肠切除术的应用最为广泛。胰十二指肠切除术治疗壶腹癌已有60多年的历史[3]，其切除范围大，脏器吻合多，术后并发症和死亡率较高。1889年Halsted首次提出局部切除术，因肿瘤复发率高，临床应用较为局限。但自上世纪80年代以后，随着对壶腹部肿瘤的进一步认识，壶腹癌的是否可行局部切除再次成为大家争论的焦点[3]。目前国外文献报道的壶腹癌局部切除因其复发率较高而持保守态度,局部切除术选择的病例多为良性或肿瘤较小的病例[4-5]。我们的研究亦对肿瘤切除的3个术式进行统计分析，发现胰十二指肠术和保留幽门的胰十二指肠切除术的术后并发症的发生率为40%和62.5%，而肿瘤局部切除术的术后并发症发生率为22.2%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；对于术后生存的分析，3种术式对术后生存时间的影响差异没有统计学意义（P＞0.05），也就是说3种术式对患者的术后生存时间的无影响。由于肿瘤局部切除术手术范围小、创伤小、手术死亡率及术后并发症相对较低等优点，目前已获得多数外科医师的认可。

图1 壶腹癌行不同肿瘤切除术式后生存分析

图2 壶腹癌行不同姑息性术式后生存分析

对无法手术切除的晚期壶腹癌患者，只能采取引流胆汁减黄作为姑息性治疗。Putzer等[6]的研究表明，胆汁内引流术优于外引流术，创伤小的手术优于创伤大的手术。经皮经肝胆管穿刺等胆道外引流术，由于患者长期带管生存，引流管的通畅程度亦不能得到保证，患者引流术后的生存质量和生存时间亦得不到保障。胆管空肠吻合等姑息性手术本身没有切除肿瘤病灶，只是引流胆汁到肠道，术后恢复也慢，不能从根本上消除肿瘤继续生长导致的消化道出血。而ERBD术具有以下有点[7]：⑴创伤小,恢复快,手术操作简单,减黄效果确切;⑵具有维持胆道相对正常的解剖、生理功能的独到优点,使胆汁通畅地流入肠道,不影响胆汁酸的肠肝循环,不但消除了黄疸,而且使食欲增加,营养状况改善,生活质量提高,生存期延长;⑶体外无任何引流管,消除了患者因体外引流管引起的心理压力。我们统计的31例姑息性治疗的壶腹癌的患者的预后发现：行ERBD后患者的平均生存时间最长，这与相关研究[8]的结果类似。

文献报道[9]壶腹癌5年生存率为36.8%～75.2%，Winter等[10]报道450例壶腹癌病例累积5年生存率为45%，这表明壶腹癌的预后亦不容乐观。壶腹癌患者，确诊时要明确患者有无远处转移及手术耐受性。对早期壶腹癌患者，胰十二指肠切除术是治疗壶腹癌的基本术式，而肿瘤的局部切除术创伤小、恢复快、预后佳等优势，有可能成为治疗早期壶腹癌的最佳术式。对于伴有远处转移和不耐受根治的患者，以ERBD为主的内引流术，术后生存质量有一定的提高，亦为一种的合理的治疗方式。

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（收稿：2013-08-02 修回：2013-09-06）

（责任编辑 屈振亮）

Surgical Treatment of Ampullary Carcinoma and Prognostic Analysis

ZHENG Yun，LU Hong-jun，ZHANG Da-peng The Second Department of Surgery,Tianjin Nankai Hospital,Tianjin(300100),China

Objective To investigate the therapeutic effects of patients with carcinoma of ampulla treated by different surgical methods,and to analyze the relationship with the prognosis.MethodsClinical data of 81 cases of ampullary carcinoma were retrospectivly studied,according to different therapeutic methods,50 cases treated with tumor resection,31 cases with palliative surgery.The postoperative complications and prognosis of different therapies were analyzed.ResultsThe incidence of postoperative complications with tumor resection patients was statistically significant(P＜0.05),the incidence of postoperative complications with local tumor re⁃section patients was lower than that of pancreaticoduodenal resection.The incidence of postoperative complica⁃tions was with no statistically significant difference(P＞0.05).The survival time of patients with tumor resection was not statistically significant(P=0.475),and that with palliative surgery treatment was statistically significant (P＜0.001).The study showed that the median survival time with ampulla carcinoma tumor resection treatment was longer than that with palliative surgery treatment.The median survival time of palliative surgery patients with ERBD treatment was longer than with bravery intestinal anastomosis and percutaneous transhepatic cholan⁃gial drainage.ConclusionThe incidence of postoperative complications of ampulla carcinoma patients with radical resection of pancreas and duodenum was relatively high,and the postoperative survival time was compara⁃tively long.

Ampullary Carcinoma;surgical treatment;prognosis

R735

A

1007-6948(2013)05-0499-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.005

1.天津市南开医院外二科（天津 300100）

2.天津医科大学研究生院（天津 300070）

张大鹏，E-mail：dapeng721115@126.com