游庆朋

（河北省邢台市人民医院病理科，河北邢台054001）

·临床研究·

乳腺叶状肿瘤病理分析

游庆朋

（河北省邢台市人民医院病理科，河北邢台054001）

乳腺肿瘤；病理学；治疗

乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor，PT）是一组与纤维腺瘤（fibroadenoma，FA）相似程度极高的局限性双相分化肿瘤，由双层上皮构成的裂隙及其周围分布丰富的间叶成分共同形成的叶状结构是这类肿瘤最具有说明性的特征。PT的良性病变被广泛接受，但可经常复发。本病发病率低，少数患者经血转移。依据间叶成分（间质成分）是否表现为肉瘤样特征，PT可呈现介于FA和纯间质肉瘤之间的形态特征，其恶性程度由基质决定，占所有乳腺肿瘤的0.3%～0.9%，根据其形态及所预示的生物学行为，采用“叶状肿瘤”的名称，并分为非特殊类型、良性、交界性和恶性，导管周间质肉瘤几类［1］。本文收集38例PT患者的临床、病理资科并结合文献资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2001年1月—2011年8月河北省邢台市人民医院病理科诊断为PT患者38例，均为女性，年龄20～52岁，平均44岁；左侧26例，右侧12例，均为单侧发病；外上象限12例，外下象限9例，内上象限9例，内下象限8例；病程为1个月～11年，平均24个月。均经3名病理学医师按WHO新分类诊断标准确诊［1］。所有患者均表现为乳腺肿块，单侧性。肿块直径1～15cm，平均9cm。与乳腺组织分界清楚者20例，但无真性包膜，分界欠清者18例。7例有肿块短时间内迅速增大的病史，13例有复发史，3例患者发生肺转移。乳腺局部扩大切除30例，改良根治标本8例。

1.2 分类标准：按照2003年WHO乳腺叶状肿瘤分类标准［2］分类，见表1。

表1 乳腺叶状肿瘤分类标准

1.3 方法：38例标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色，光镜观察。

2 结 果

2.1 病理资料：良性叶状肿瘤30例，交界性叶状肿瘤5例，恶性叶状肿瘤3例。乳腺组织分界清楚者20例，但无真性包膜，分界欠清18例。肿瘤多为边界清楚、质硬的膨胀性肿块，切面粉白色质韧，灰褐色少见，呈区域性黏液样，较大病变明显见到特征性漩涡状结构，表现出叶芽状裂隙，大的病变亦可见到坏死和出血。

镜下叶状肿瘤特征表现为良性导管和间质纤维化灶性钙化并且上皮增生进入管内的生长方式，叶状突起凸入扩张导管腺腔。腺上皮细胞和肌上皮细胞共同构成上皮成分。鳞化和上皮增生已经被广泛镜检证实，大汗腺化生虽偶尔可见。良性叶状肿瘤中间质与纤维腺瘤更生长更加丰富，大量核形态单一的梭形细胞存在，核分裂罕见。间质细胞较密集区域存在于紧靠上皮周围发生的病变。常见细胞疏松、透明变、黏液变，非常大的肿瘤可见坏死。偶然存在怪异巨细胞，不把它作为恶性标志。有时非常小的瘤组织伸入周围间质，外科切除时遗漏成为局部复发原因。

恶性PT的边界为浸润表现非常明显，不表现推挤，明确的间质表现肉瘤性质，通常为纤维肉瘤，异源性分化（脂肪、骨、软骨和横纹肌）。

交界性PT显示中间型特点，间质常类似低级别的纤维肉瘤。

2.2 治疗及随访：乳腺局部扩大切除30例，改良根治标本8例。所有患者术后均未行放疗和化疗。所有患者中复发者13例（图1），发生肺部转移3例（图2），死亡2例。

3 讨 论

3.1 临床特点：患者通常发现右侧乳腺包块，且并无任何临床症状，肿瘤生长持续增大，X线片并不能鉴别出叶状肿瘤与纤维腺瘤。由于体积巨大的肿瘤（＞10cm）不断生长，持续的拉伸造成压力过大，使皮肤变得光泽并显示皮肤下浅静脉，对皮肤生长无破坏，只是表现出继发性缺血，乳头及其皮肤固定回缩并不表现出恶性肿瘤行为。无明确的真性包膜，表面常见结节状突起。生长迅速或突然增大是该肿瘤的特点，应当引起重视。可见肿瘤组织生长于皮肤以及胸肌之中，从而明确其恶性特征。大多数淋巴结肿大以感染性淋巴结炎为主并不是肿瘤组织，不发生转移。

3.2 病理特点：①大体肉眼检查PT虽然表现为质地较硬，粉红褐色，切割表面灰白色斑驳的红褐色，肉质，柔软，具有光滑的纹理表面上可见多量黏液。它有一个相对边缘清楚的、切割表面是卷曲的裂隙似叶芽状突起及漩涡状结构，它的分叶状可发生肉质变和质地坚硬区域，虽无完整包膜但是在外科手术中很容易将肿瘤剥离出来。大的病变可存在出血、坏死。②镜下PT的典型表现为良性导管和间质纤维化灶性钙化并且上皮增生，分叶状突出物生长于扩张的管腔内。肌上皮细胞和腺上皮共同构成上皮成分。但是鳞化和上皮增生却被广泛镜检证实，大汗腺化生虽偶尔可见。由于构成比纤维腺瘤更加丰富间质细胞的良性叶状肿瘤，大量核形态单一的梭形细胞存在，核分裂罕见。间质细胞较密集区域存在于紧靠上皮周围发生的病变。间质中常可见到大量细胞疏松、玻璃样变性、钙化或黏液样变区。在体积巨大的肿瘤中可见坏死区。偶尔可见到奇特的巨细胞，但并不是标志性细胞形态。恶性叶状肿瘤，浸润周围组织而不是向周围挤压性生长，间质呈明显肉瘤样特征，通常表现为纤维肉瘤，间质细胞更加丰富，肿瘤中也可见其他类型分化。如脂肪、骨、软骨、横纹肌。本组未见异源性分化。交界性肿瘤显示增生的细胞异型更加明显，但没有明显的浸润，上皮下间质细胞适中，无坏死。部分区域显示与周围组织界限不清［3］。

3.3 鉴别诊断：良性PT与FA通过临床各种诊断较难鉴别，通过计数其间质细胞增生程度以及导管上皮形成独特的结构。一个高度细胞肿瘤由梭形细胞和多形性为主，核深染，核分裂像多并且形态奇特。单核，双核，多核破骨细胞样巨细胞也能看到。少数的与良性导管上皮进行鉴别。外周结节区域显示出压缩叶状结构良性间质细胞围绕此形成封闭状态，为高级别的恶性叶状肿瘤的组织病理学提供了诊断依据［4］。B超图像PT与FA类似，鉴别困难，但PT肿块较大，内部回声不均匀，常呈分叶状。彩色多普勒血流图像显示血供丰富［5］。多形性恶性纤维组织细胞瘤，间叶性成分虽然多样且没有导管上皮性成分，但是其异源性分化却并不多见。癌肉瘤由恶性上皮和恶性间质成分组成，细胞角蛋白和波形蛋白阳性，常有腋下淋巴结转移［6］。乳腺肉瘤及淋巴瘤，恶性叶状肿瘤有间叶性和上皮性同时存在，且显示巨大的灰白色肿瘤囊性区域，乳腺肉瘤只有间叶成分且恶性程度较高。乳腺淋巴瘤肿瘤切面虽表现均质细腻外观，但镜下显示淋巴细胞异型性，免疫组织化学淋巴细胞抗体，CD 20、CD79、白细胞共同抗原显示强阳性。

3.4 治疗及预后：叶状肿瘤的治疗以边缘外2cm局部广泛切除为首选。良性和恶性叶状肿瘤局部复发以及高级别的恶性肿瘤有转移的发生率25%。复发肿瘤在切除的边缘中存在确定的临床结果的组织学特征。发现所有的良性肿瘤，复发是由于在最初的治疗过程中切除不完全彻底，而完全切除肿瘤无复发。与其他的乳腺肿瘤不同的是，其易感因素和叶状肿瘤的病因是未知的。体积巨大的肿瘤恶性可能性大，有基质增生被确定为是侵袭性行为最重要的先兆。叶状肿瘤与绝经前或绝经后状态的发生发展没有任何关系。从而也否定了任何使用避孕药的风险。放射治疗通常都不会在PT的常规治疗方式发挥作用。在大多数情况下，腋窝淋巴结表现不明显。一个原因是，这些肿瘤的转移主要是通过血行转移，所以腋窝淋巴结中很少涉及。10%～15%患者将发生腋窝淋巴结肿大，但通常的结果显示是感染反应性增生、坏死性淋巴结炎而不是转移。由于恶性行为以血行转移为主，不主张清扫腋窝淋巴结［7］，但是对于活检证实淋巴结转移者，可行改良根治手术［8］。鉴于细胞学对于PT与FA的鉴别并不能取得满意的结果，因此还是通过组织学病理观察得以确诊。手术治疗为首选，但是放疗用于切除后的预防复发可以起到一定的效果，但仍有待于进一步明确剂量，化学治疗无相关报道。（本文图见封三）

［1］ TAVASSOLIFA，DEVILEE P.乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学［M］.程虹，戴林，郭双平，等译.北京：人民卫生出版社，2006：99-103.

［2］ COLLINS LC，SCHNITT SJ.乳腺病理活检解读［M］.黄文斌，薛德彬，译.北京：北京科学技术出版社，2010：158-169.

［3］ KIM JH，CHOI YD，LEE JS，et al.Borderline and malignant phyllodes tumors display similar promotermethylation profiles［J］. Virchows Arch，2009，455（6）：469-475.

［4］ 龚西騟，丁华野.乳腺病理学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：452.

［5］ 剧红娟，王燕.乳腺叶状肿瘤2例的超声表现［J］.河北医科大学学报，2009，30（2）：120.

［6］ 王浩，黄小英，曹海玲.乳腺叶状肿瘤临床病理分析［J］.中国实用医刊，2011，38（24）：38-40.

［7］ GUILLOT E，COUTURAUD B，REYAL F，et al.Management of phyllodes breast tumors［J］.Breast J，2011，17（2）：129-37.

［8］ 何建军.乳腺叶状肿瘤的诊治进展［J］.中国普通外科杂志，2007，16（11）：1108-1111.

（本文编辑：赵丽洁）

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1007-3205（2013）09-1089-03

2013-01-24；

2013-03-15

游庆朋（1963-），男，河北平乡人，河北省邢台市人民医院主管技师，医学学士，从事肿瘤病理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.038