陈大鹏，陈金雄，郭志旭

(南京军区福州总医院计算机应用与管理科，福州 350025)

病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历［1］。电子病历由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用，重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源［2］。病历作为载体记录患者在医院疾病诊治的全过程，担负着对内为医院的医、教、研、管理服务，对外是公、检、法部门进行工伤事故鉴定和医疗纠纷处理的重要依据［3］。因此，保证和提高医疗和病历质量，已成为当前医院管理者亟待解决的问题。

1 背景

医院始终按照“以人为本、以病人为中心、以医务人员为主体、全面提高医院管理水平”的发展要求，积极探索数字化医院发展理念，医院数字化建设长足发展，所有“军字一号”软件、PACS、RIS、LIS、手术麻醉、重症监护等系统都得到了很好应用，并独立研发了门诊医生工作站、门诊就诊“一卡通”、移动护理、成本核算、耗材条形码管理等系统［4］。

自2008年起，医院全面推开以电子病历为核心的新一轮数字化建设。电子病历系统不但满足临床医护工作者对临床文档的快速、规范、准确书写的需求，也实现了临床信息资源的整合与互通，提高了临床工作效率［5］。电子病历的深入应用，不但为医疗质量控制提供平台，也使病历质量的实时监控成为可能，根本上改变医疗质量的管理模式。……