颜耀华，李 力，郑英如，郭建新，唐宇铃，申启玲

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科，重庆400042）

排卵障碍是不孕症的重要原因，约占25%～35%。导致卵泡发育不良的常见因素有：促卵泡素（follicle-stimulating hormone，FSH）分泌不足、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）在排卵前分泌的异常、泌乳素升高等，或者卵泡发育不良而卵子质量不高，同时造成黄体功能不足、雌孕激素比例失调而影响受孕。对这部分患者通过监测排卵作出准确诊断，并通过促排卵治疗及监测排卵来指导受孕，是较为有效的助孕方法。本研究总结了2008年4月至2012年4月共630个监测排卵周期的临床资料，对有适应证的患者进行B超监测自然排卵周期并指导受孕，共298个周期，对有排卵障碍的患者进行促排卵治疗后监测排卵、指导受孕，共332个周期，并对其临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对所有不孕症患者按不孕症诊疗流程进行常规检查，排除遗传因素、输卵管因素、解剖因素、宫颈因素、免疫因素、男方因素等非卵巢因素，其余同意B超监测排卵的患者纳入观察对象。在监测的自然排卵周期中，有成熟卵泡发育并排出的为正常排卵，无卵泡发育、卵泡发育未成熟即排出或萎缩、卵泡发育成熟后黄素化未能正常排出者均为排卵障碍。正常排卵组151例，排卵障碍组97例，两组患者的平均年龄分别为（29.47±8.24）、（28.56±3.82）岁，不孕年限分别为（3.31±1.34）、（3.65±1.56）年，各指标组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对所有患者进行自然周期监测排卵，同时结合既往病史及月经周期确认排卵障碍性不孕。对排卵障碍者根据病情采用促排卵治疗。

1.2.1 监测排卵 （1）于自然月经周期第9～10天开始进行阴道B超监测排卵，对月经周期较短或较长者首次监测时间可作相应调整；对促排卵周期患者于促排卵药物使用1周时开始监测排卵；（2）排卵前患者排空膀胱，取膀胱截石位并暴露外阴。阴式B超探头涂耦合剂后套避孕套进行超声检查；（3）B超监测需记录卵泡的大小、数量，子宫内膜的厚度及形态，排卵后还需了解盆腔积液的情况；（4）卵泡直径未达14mm时每2～3d监测1次，卵泡直径达14mm以上时每天监测1次；（5）优势卵泡发育至18～20mm时指导不孕症夫妇行房，并于隔日后再次复查B超了解卵泡是否破裂、卵子是否排出；（5）排卵后约1周检测血清孕激素水平，进一步确认是否排卵。

1.2.2 促排卵方案 克罗米酚（clomiphene citrate，CC）50～150mg，自月经第3～5天起开始服用，共服5d；或人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）75U，肌肉注射，每天1次，根据卵泡发育情况调整剂量；或CC与HMG联合用药。具体分别为方案1：CC 50mg；方案2：CC 100mg；方案3：CC 150mg；方案4：CC联合 HMG；方案5：HMG。不同患者方案的选择是依据其既往促排卵治疗对CC的敏感性来确定用药的剂量和种类的。

1.3 监测结果的判定 主要是排卵的判定。排卵征象：增大的优势卵泡突然消失，或者卵泡骤然变形、缩小、边界变模糊，有时内部可出现光点；常伴有子宫直肠陷凹积液。正常排卵：排卵前卵泡直径达18～28mm，之后出现排卵征象。排卵障碍包括小卵泡排、卵泡不破裂黄素化及无排卵（小卵泡排卵：排卵前卵泡直径小于18mm，但大于或等于14mm，随后即出现排卵征象。卵泡不破裂黄素化：卵泡发育至成熟卵泡大小后不破裂即无排卵征象，卵泡持续存在或突然增大，或达40mm左右，其内部有时可见网状结构。无排卵：指在整个月经周期卵泡直径未超过10mm，或虽发育至12～14mm随后便自行萎缩）［1］。

1.4 统计学处理 采用Excel软件及SPSS13.0软件进行数据统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 自然周期排卵情况 监测自然月经周期共298个，其中正常排卵的有174个周期，占58.39%。另有124个周期存在排卵障碍，其中70个无排卵周期，32个小卵泡排卵周期，22个卵泡黄素化未破裂周期，分别占排卵障碍周期的56.45%、25.81%、17.74%（P＜0.05）。

2.2 促排卵周期排卵情况 促排卵周期共332个，促排卵治疗后有排卵的周期有202个，占总周期的60.84%，治疗后仍排卵障碍的周期中，无排卵周期、小卵泡排卵周期及卵泡黄素化未破裂周期例数分别为98、12、20个，分别占排卵障碍周期数的75.39%、9.23%、15.38%（P＜0.05）。

2.3 排卵障碍患者治疗结果 促排卵治疗共332周期，排卵情况见表2。除了方案1与方案4之间的比例外，各组间两两比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 促排卵周期各促排卵方案排卵情况分析（n）

2.4 排卵障碍患者病因分析 自然排卵周期中，无排卵周期中多囊卵巢综合征（PCOS）患者周期有55个，占44.35%，其他还有子宫内膜异位症、闭经、高泌乳素血症、高龄、不明原因排卵障碍、复发性流产等患者周期，因样本量相对较少，未作数据分析。有排卵周期中PCOS患者周期15个，占8.62%，这部分患者为稀发排卵者。促排卵周期中，PCOS患者周期有192个，PCOS所占比例57.83%。

3 讨 论

排卵障碍是女性不孕症主要原因之一，也常导致月经失调、功血、复发性流产［2］、子宫内膜增生症甚至子宫内膜癌等疾病，部分患者还伴有肥胖、多毛、代谢异常。PCOS是导致排卵障碍最常见的疾病，其他还有高泌乳素血症、子宫内膜异位症、卵巢早衰、低促性腺激素血症及高龄等原因。

PCOS患者由于内分泌功能的明显异常易出现对促排卵药物不敏感或卵巢过度刺激的状态，因此在促排卵治疗中除需向患者明确告知促排卵的风险外，在制订个性化方案时也要谨慎耐心，防止出现严重的卵巢过度刺激症状。关于促排卵治疗方案，CC一直被认为是一线促排卵用药［3-4］，HMG为二线用药。本研究发现CC 50mg方案的促排卵成功率可达66.49%，与国外临床研究结果相似［5］，而此方案失败进而改用CC 100 mg方案或CC 150mg方案时，虽仍有一部分患者有正常排卵，但其促排卵成功率明显下降。CC联合HMG方案的成功率为67.51%，与CC 50mg方案相近，因此本研究认为在CC 50mg方案促排卵失败后，提示可能存在CC耐药，此时不必一定依次尝试加大CC剂量的方案，可直接加用HMG，达到较高的促排卵成功率，同时又缩短了患者的治疗周期，提高了效率。单用HMG的方案排卵率稍低于CC 50mg及CC 50mg联合HMG方案，可能与本研究使用HMG时剂量相对保守有关，此方案适用于不宜使用CC的排卵障碍患者，也在其他排卵方案均无效时作用二线方案备选，使用时应根据卵巢储备功能确定起始剂量，递增剂量时不宜过快，避免引起卵巢过度刺激综合征。对于PCOS患者，为提高其促排卵治疗的敏感性，减少CC耐药现象，应在使用CC促排卵治疗前使用口服短效避孕药1～3周期的预处理或同时使用胰岛素增敏剂同期治疗［6-8］。

近来国内外有较多学者研究了芳香化酶抑制（来曲唑、阿那曲唑）在排卵障碍患者中的应用［9］，Zadehmodares等［10］在对行宫腔内人工授精的患者给予促排卵后发现来曲唑促排卵治疗的平均成熟卵泡率、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-HCG）阳性率、HCG日的子宫内膜厚度与用CC治疗无统计学差异（P＞0.05）。另一组研究在对存在排卵障碍的不孕症妇女进行促排卵治疗后发现，阿那曲唑各种剂量方案的单周期排卵率均明显低于CC 50mg方案的排卵率，但3个周期的累积排卵率无明显统计学差异［5］。而国内学者对来曲唑的研究发现，在治疗排卵障碍时来曲唑方案与CC 100 mg方案相比，前者HCG日子宫内膜厚度及三线征出现率均高于后者，而成熟卵泡数及妊娠率两组间无明显差异［11］。

对其他原因导致的排卵障碍患者，应注意在促排卵治疗前先治疗其原发病，如降泌乳素、促性腺激素释放激素激动剂（gonadropin releasing hormone agonist，GnRHa）控制子宫内膜异位症、促性腺激素替代治疗等。

排卵障碍的监测周期中，无论自然排卵周期还是促排卵周期，均以无排卵为多见，其次为小卵泡排卵及卵泡黄素化未破裂，对无排卵者及小卵泡破裂者均可通过促排卵治疗得到解决［12］。卵泡未破裂黄素化者，可于卵泡成熟之时予 HCG 5 000～10 000U肌肉注射促进卵泡的进一步成熟及排出，无效者还可采取B超引导下经阴道刺破卵泡的方法使卵子排出，以增加受孕的机会［13-14］，若仍无效可考虑行宫腔内配子移植（gametes intrauterine transfer，GIUT）［15］体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）助 孕治疗。

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