朴成日

(延边大学附属医院,吉林延吉133000)

历代对小柴胡汤的研究及论文、论著甚多,是所有伤寒方中数量最多的方剂[1]。默默不欲饮食是小柴胡汤证当中八大主症之一[2]。但很多医家对小柴胡汤治疗不欲饮食方面的论述或医案较少。由钱超尘,温长路主编的《张仲景研究集成》里有关小柴胡汤证的论文中没有专门针对食欲不振的[3]。熊曼琪主编的《中医药学高级丛书—伤寒论》类证辨析当中,把不欲食包括在不能食里边[4]。虽然在鉴别诊断及治疗上有很高的指导价值,但我认为,应把不欲食和不能食单独列出来。通过2例急诊内科治疗的病案介绍,讨论用小柴胡汤治疗食欲不振方面上的应用及注意事项。

1 病案举例

例1 金某,女,72岁,该患因情绪低落,食欲不振2个月,在神经内科、消化内科等科室治疗多天,未见效果而来就诊。详细询问病史得知,她是上韩国后发病的。韩国医院诊断是抑郁症,治疗过一段时间,病情越来越重而回国。患者表情淡漠,很少主动说话,但能回答提问,述严重食欲不振,基本上女儿强迫给她喂才能吃几口,因进食差已有2个多月,所以患者营养状态很差,消瘦,面色皓白,伴口苦,口干,睡眠欠佳,大便几天1次。化验结果见低钾,低钠,轻度贫血,肝功、肾功未见异常。因西药治疗未见效果决定试试中药治疗。该患口苦咽干,默默不欲饮食,符合小柴胡汤证,决定给予小柴胡汤原方,柴胡30 g,黄芩10 g,半夏15 g,党参 10 g,生姜10g,灸甘草 10g,大枣10 g。7付水煎早晚2次服。该患用完药后,女儿过来述患者心情改善,主动说话也多了,偶尔也有笑,食欲逐渐改善,患者及家属非常高兴,嘱患者继续巩固1周。之后约半年病情稳定,情绪也好。后去韩国3个月后患者又出现上述症状,在韩国治疗还是没有效果,回国后再次用小柴胡汤仍有效果。

例2 患者女,74岁,眩晕,恶心,呕吐 1周加重2 h为主诉,到急诊内科就诊。该患病程1周左右,眩晕、恶心同时有极度食欲不振,口苦,勉强吃点就恶心。在基层医院治疗2 d,用药时好一点,第2天又如故。各种检查结果,钾低以外,其余都正常。基层医院进行过改善脑供血,神经营养及补液、补钾等治疗。病情未见好转而转入我院。这个患者跟一般眩晕患者的不同点是病程较长,伴有食欲减退,患者述看什么食物都没有胃口,勉强吃饭就像嚼蜡、嚼沙子一样,因进食少,1周内体质量下降近5 kg。这种情况单用西医的方法治疗眩晕,效果欠佳,而且没有根本解决食欲问题,时间一长会导致非常严重的后果。该患有目眩、口苦、不欲饮食、喜呕4个小柴胡汤主症。经询问患者要不要试一试中药,虽然曾经是西医,患者同意用。就开5付小柴胡汤原方。用完药后患者复诊,述服药3 d后开始有食欲;眩晕的症状也明显减轻。见药已对证,属患者继续服1周巩固治疗,病痊愈。

2 体会

第1例患者情绪低落与食欲不振同时存在,即默默与不欲饮食同时存在,符合小柴胡汤证,用药见效快。第2例目眩与不欲饮食同时存在,用小柴胡汤以后也很快治愈。本人因在西医医院急诊科工作,在临床能见到很多食欲不振的患者,但是食欲不振往往不是患者的主述,导致医生不太重视这个症状,重视的时候已经有了较长时间的病程,患者明显地消瘦、体质量下降以后才开始采取措施。西医治疗方法一般也就是补液,纠正电解质紊乱,补充氨基酸及脂肪乳等。小柴胡汤证的不欲饮食,在很多情况下西医检查方法来下不了明确诊断,所以治疗效果特别差,病程拖延很长时间。患者病情迟迟不能好转,时间长往往导致全身营养不良,老年人从此无力、卧床、全身衰竭而走向死亡。

饮食问题,事关人体的后天之本,张仲景在伤寒论中详细描述了各种能食、不能食、不欲食、食不下等等症状及它们的治疗方法。小柴胡汤证里的不欲饮食症状,一般老年人及少儿多发。对老年人食欲下降家属一般重视不够,以为上了年纪都会那样。开始症状隐匿,不采取措施很难自行缓解,好转以后有可能复发,所以临床上应引起足够的重视。在应用小柴胡汤的时候,不欲饮食可能不是主述的症状,但医生一定要了解患者的食欲情况。一旦有食欲不振的症状,一定要把这个症状做为主症之一,重视和努力治疗好。应把食欲改善情况做为,方证是否相应,病情是否改善的重要判断依据,给予重视。伴随患者食欲的改善,饭量增加,体质的好转,其他症状都会有好转,病情也会痊愈。

小柴胡汤做为伤寒杂病论当中第一名方,它的功效所覆盖的疾病谱极其广泛[5-7]。我们有必要继续深入挖掘和实践小柴胡汤在治疗食欲不振当中所蕴藏地巨大潜力,为广大患者的健康做出贡献。

[1]宋俊生.伤寒论方循证医学研究[M].北京:中国中医药出版社,2011:603.

[2]刘度舟,钱超尘.伤寒论校注[M].北京:人民卫生出版社,1991:99.

[3]钱超尘,温长路.张仲景研究集成[M].北京:中医古籍出版社,2004:23.

[4]熊曼琪.中医药学高级丛书—伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2000:855.

[5]李绚,刘公望.刘公望教授临床应用小柴胡汤合方经验举隅[J].吉林中医药,2008,28(8):558.

[6]杨小翠.小柴胡汤新用[J].长春中医药大学学报,2011,27(4):581.

[7]孔卫平.小柴胡汤合半夏厚朴汤治疗梅核气47例[J].吉林中医药,2007,27(8):33.