冯 武，王海红，包洪卫

（靖江市人民医院骨科，江苏 214500）

我院骨科2009年1月—2011年12月共施行关节镜辅助下手术治疗Ⅰ～Ⅳ型胫骨平台骨折患者25例，其中23例患者获得随访，本文对随访结果进行总结，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 闭合性胫骨平台骨折23例，男13例，女10例；年龄21～68岁，平均43.5岁；骨折损伤原因：交通事故伤17例，其他伤6例。按照Schatzker分型：I型6例，II型6例，III型7例，IV型4例。骨折并发症：前交叉韧带损伤3例，内外侧半月板损伤5例，内侧副韧带损伤2例，外侧副韧带损伤1例。受伤至手术时间为4～14天，平均6.5天。术前行X线片、CT三维重建扫描的矢状面重建能提高胫骨平台骨折诊断的准确性，并提示关节面的压缩情况。MR检查可发现前后交叉韧带、内外侧副韧带及半月板损伤的情况[1]。

1.2 方法 （1）手术方法：术前在硬膜外麻醉下仔细检查是否合并侧副韧带损伤，损伤者则行I期修复。合并半月板损伤者视损伤状况而定，尽量予以保留。合并前交叉韧带损伤3例，均未完全断裂，术中未做处理。在气囊止血带下完成手术，经膝关节前外侧、内侧入路置镜，冲洗、清除关节腔积血。骨折部位通常位于半月板下方，可见半月板下方空虚，因关节面塌陷或骨折移位所致。关节镜监视下，应用前交叉韧带定位器定位塌陷骨折块。在Gerdy结节下内侧或外侧作2cm长小切口，开1cm×1cm皮质骨窗，插入直径8mm的圆柱形顶棒。抬起胫骨平台至关节面台阶消失后，取同种异体骨植入关节面下面的空腔内，夯实关节面下的骨缺损。于胫骨平台下缘前内侧或前外侧作4～5cm的切口，沿胫骨纵轴向远端作一软组织隧道。采用经皮微创技术置入锁定钢板，关节面下的螺钉位于关节面下5mm，透视满意后拧入螺钉。本组单纯2枚螺钉固定13例，锁定钢板固定10例。半月板损伤位于红区行半月板缝合2例，半月板损伤位于白区行半月板成形术3例。（2）术后处理：常规放置负压引流24～36小时，髌前冰敷，所有患者术后48小时行股四头肌功能锻炼。术后3～4天开始CPM功能锻炼60°左右，术后1周达到90°。早期活动均为非负重性活动，不提倡过早负重，以防高度丢失，一般3个月后进行负重锻炼。（3）采用Rasmussen膝关节功能分级系统[2]评定膝关节功能：评分系统分为2部分：主观感受（疼痛、行走能力）和临床体征(伸膝、关节活动度、关节稳定性)，总分为30分，优≥27分，良 20～26分，中 10～19分，差 6～9分。

1.3 结果 胫骨平台骨折23例，术后1天、6周、3个月、6个月及1年查X线片。术后X线示骨折均解剖复位，切口均一期愈合，愈合时间12～20周，平均15周。随访6～25个月，术后第2天出现腓总神经损伤症状，足下垂1例，经对症处理，术后2.5个月恢复。按上述疗效评价标准评定：优18例，良4例，中1例，优良率92.6℅。

2 讨 论

2.1 关节镜下治疗胫骨平台骨折的优点 （1）手术不需要切开关节囊，通过镜下撬拨和开窗推顶，可以达到骨折的解剖复位，有利于骨折愈合。（2）可对关节内全面检查，防止漏诊合并的半月板损伤。（3）关节镜下手术，创伤较小，可早期进行膝关节屈伸康复功能锻炼，防止膝关节粘连。

2.2 手术适应证 关节镜辅助手术主要适用于SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折[3]的严重粉碎性骨折。关节镜下复位和内固定的禁忌证为合并血管神经损伤、开放性胫骨平台骨折。对于复杂、粉碎的Ⅴ型及Ⅵ型骨折仅靠关节镜下复位困难，手术时间会明显延长，且容易造成关节腔内水外泄，增加骨筋膜室综合征的发生率。

2.3 关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折的体会 （1）术中保持良好的冲洗灌注，关注肢体肿胀情况，减轻液体外渗。（2）术中关节面骨折及塌陷区应充分显露，置入探钩，牵开半月板增加视野显露。（3）胫骨平台的开窗位置不能偏低，以免推顶塌陷骨块时方向不正确。对于劈裂骨折复位，要将骨折远端与关节腔连通，以利于清理骨折面及复位。（4）支撑塌陷关节面的螺钉尽量置于关节软骨下方0.5cm内，防止术后关节面的复位高度再丢失。（5）对于SchatzkerⅠ型骨折，镜下复位后，用2枚直径6.5mm拉力螺钉，经皮进行内固定。(6)对于SchatzkerⅡ、Ⅳ型骨折，植骨、锁定钢板内固定。（7）对于单纯SchatzkerⅢ型骨折患者，用2枚直径6.5mm拉力螺钉经皮内固定。

总之，关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折，复位准确，经皮内固定或胫骨干骺端开窗撬拨复位植骨技术充分体现了微创治疗原则，创伤小，功能恢复满意，对于SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折治疗具有临床实用价值。

[1]陈健，罗从风.不同影像学技术对胫骨平台骨折的评估[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（22）：4395-4398.

[2]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg Am,1973,55(7):1331-1350.

[3]段小军，杨柳，郭林，等.关节镜技术在胫骨平台骨折治疗中的应用[J].中华关节外科杂志:电子版，2007，1（3）：153-156.