沈正枝

(九江市171医院内一科 江西九江 332000)

血浆置换 (plasma exchange，PE)是将患者的血液引出体外，经过离心式分离方法，将患者的血浆从全血中分离出来，弃去患者的异常血浆后将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体内，从而清除体内致病因子达到治疗疾病的目的［1］。我科从2010年3月至2011年12月，用血浆置换治疗危重且临床综合治疗效果不佳的患者，取得了意想不到的效果，尤其在操作方面如何预防处理不良反应也积累了一定的经验，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组40例，其中男12例，女28例，年龄16～68岁。其中药物中毒24例 (有机磷17例、奋乃静2例、甲胺磷2例、百草枯3例)，多发性骨髓瘤2例，高脂血症1例，类风湿性关节炎9例，蛇咬伤3例，蜂蜇伤1例。

1.2 治疗方法

在内科综合治疗的基础上，采用德国费森尤斯双针连续流动离心式血细胞分离机，按照操作程序，穿刺患者双肘正中静脉，一侧采血，一侧回输。根据患者血管条件及病情来调整全血流速，全血流速 35～60mL/min，每次置换量1500～2000mL。置换液种类:平衡液、706代血浆、新鲜冰冻血浆，以枸橼酸－枸橼酸钠－葡萄糖溶液(ACD－A)为抗凝剂。

1.3 治疗过程

治疗前查看病人，根据病人的一般情况及血常规与临床医生商议治疗计划，并向病人及家属耐心介绍治疗方法、过程及可能出现的不良反应，使病人能够理解配合接受治疗［2］。术中连接心电监护仪，监测心率、呼吸及血压变化，观察病人情绪及不良反应，及时处理［2］。

2 结果

本组不良反应12例，占总数30%。其中血浆过敏反应 5例 (12.5%)，心血管反应 4例(10%)，枸橼酸钠反应2例 (5%)，出血1例(2.5%)。

3 讨论

3.1 过敏反应

过敏反应是因血浆置换过程中输入大量的同型异体血浆，血浆中释放的组胺和血管活性物质，引起的变态反应。输注血浆前遵医嘱给予地塞米松注射液5mg静脉推注或盐酸异丙嗪注射液25mg肌肉注射，可减少过敏反应的发生。置换中如出现皮肤瘙痒，全身皮疹应立即停止使用该血浆，减慢置换速度，同时加用抗过敏药物治疗［3］。本组5例患者在术中出现血浆过敏反应，经给予地塞米松注射液5mg静脉推注或盐酸异丙嗪注射液25mg肌肉注射后症状即可缓解。

3.2 心血管反应

心血管反应主要由置换速度快、置换液过量引起，遵医嘱立即调整血浆置换速度，循环量、回输速度、置换液种类和量，保持出入量的平衡［3］。本组4例患者出现一过性低血压，经过调整患者输液滴速、血浆置换速度等处理后症状缓解，恢复正常治疗。

3.3 枸橼酸钠反应

由于使用枸橼酸－枸橼酸钠－葡萄糖溶液(ACD)为抗凝剂，枸橼酸盐通过螯合钙离子来阻断钙离子依赖的凝血反应发生抗凝作用［2］。ACD输入过快或同时含抗凝剂的血液成分回输过快，超过患者代谢速度，患者出现口唇麻木、手足抽搐［3］。因此在治疗开始时，预防性将葡萄糖酸钙注射液30mL加入液体中缓慢静滴至治疗结束。如出现口唇麻木等症状时，应加快葡萄糖酸钙液体速度或静脉推注葡萄糖酸钙 (注:输液通道应建立在回路侧肢体上)。本组2例患者出现枸橼酸钠反应时，即加快液体速度后，症状缓解。

3.4 出血

出血反应主要与病人凝血功能障碍，血浆置换中凝血因子和血小板丢失，抗凝剂使用过量有关［3］。因此对有出血倾向患者减少抗凝剂的应用，ACD－A与血液比例由1∶10调整为1∶15，减慢血浆置换中血液流速，拔针后注意穿刺局部按压止血［3］，时间10～30min。本组1例患者穿刺点经过30min按压后仍出现局部血肿。

总之，血浆置换在短期内能明显改善患者的临床症状，缩短病程，缓解病情并降低病人的病死率［3］，可血浆置换也是一种侵入性治疗，其治疗对象又是病情复杂而危重的病人，因此在血浆置换治疗过程中应主动与患者沟通，严密观察生命体征变化，及时处理不良反应，避免意外发生。

［1］马军梅，张克玲，刘澎.血浆置换治疗儿童危重症的临床观察及护理对策 ［C］.中华护理学会第2届护理学术年会—国际儿科护理学术研讨会暨全国儿科护理学术交流会议论文汇编，2010.93.

［2］黄建云，邓晖，高小华，等.血浆置换术不良反应分析 ［J］.岭南急诊医学杂志，2007，12(6):455.

［3］吉承玲.循证护理在预防治疗性血浆置换急性并发症中的应用 ［J］.护理研究:中旬版，2011，25(11):2978.