周 芸，杨 丽，黄璐瑶，胡文星，覃桂荣，覃彭静

广西医科大学第一附属医院，广西 530021

妊娠期和产褥期发生静脉血栓栓塞症的风险明显高于非孕期[1]，并且在妊娠期有很多的合并症和并发症是需要抗凝治疗的，例如预防血栓的发生、预防子痫前期等疾病的发生、预防不良妊娠结局的发生[2]。而临床护理实践中，抗凝剂皮下注射易导致注射部位皮下出血，同时伴有局部疼痛，降低了病人用药依从性，影响病人对护理工作的满意度和信任感[3]。国内外抗凝剂相关研究报道显示，皮下注射后不良反应发生大多与技术操作有关[4-9]。因此，产科护理人员正确认识并运用抗凝剂皮下注射护理规范不仅能提高药物剂量注射的准确性、减少不良反应，还能提高孕产妇对护理工作的满意度。本研究对广西产科护理人员抗凝剂皮下注射护理规范知信行现状进行调查，并分析相关影响因素，为后期进行相关知识培训及技术推广方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样法对参加产科国家级学习班的广西71所医院的产科护士进行调查。纳入标准：产科工作的护理人员，向调查人员说明研究目的后自愿配合本研究者。排除标准：规培护士；离退休人员；未在产科临床一线工作人员。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

在《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》[3]的基础上自行编制的抗凝剂注射规范调查问卷，并对本院25名产科护士进行预实验，问卷Cronbach′s α 系数为0.935，内容效度为0.822。问卷内容报告个人资料、抗凝剂皮下注射护理规范相关知识、态度、行为4个方面。第一部分个人资料包括：①职称、职务、工作年限、医院级别及类别；②是否为静疗专科护士；③有无培训、使用及最常用的皮下注射抗凝剂的剂型；④注射后是否发生不良反应。第二部分为抗凝剂皮下注射护理规范相关知识，共14个条目，最低赋值0分，最高赋值4分，所有条目等权重处理，选错计0分，对于多项选择题则将正确选项得分累加，得分范围0～56分，分数越高说明基层助产人员对肩难产相关知识了解越多。第三部分为抗凝剂皮下注射护理规范态度调查，共10个条目，问题采用5级评分法，每个条目的回答从“非常不同意”到“非常同意”分别赋值，正性条目赋值为5分、4分、3分、2分、1分，负性条目反向赋值，总分10～50分，得分越高说明产科护理人员越容易接纳该适宜技术的推广。第四部分为抗凝剂皮下注射护理规范行为调查，共20个条目，问题采用5级评分法，每个条目回答从“从未”到“总是”分别赋值，正性条目赋值为5分、4分、3分、2分、1分，负性条目反向赋值，总分20～100分，得分越高说明该适宜技术推广起来越顺利[10]。

1.2.2 调查方法

2021年12月在广西南宁举办产科国家级学习班，对参与学习班的所有产科护理人员进行调查。课题负责人宣传本研究目的，讲解填写问卷的注意事项等，让符合纳入标准的调查对象自愿填写问卷。采用在线问卷调查平台问卷星对广西71所医院产科护士进行调查，每所医院调查对象控制为1名或2名，问卷采用匿名方式调查，以保证问卷真实性。通过问卷星限定答题时间，设定每部手机只能回答1次且只能通过微信回答，来避免数据重复收集。共发出问卷126份，收回有效问卷126份，有效回收率100%。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 广西产科护理人员抗凝剂皮下注射护理规范知信行情况

抗凝剂皮下注射护理规范知识得分(30.4±9.0分)，态度得分(86.6±13.4)分，行为得分(45.3±6.6)分，总分(162.2±18.4)分。本科及以上文化程度人员比专科及以下文化程度人员的行为得分高，管理人员比非管理人员行为得分及总分高，三级及以上医院人员比三级以下医院人员知识得分高，使用过预灌注式抗凝剂人员比未使用过预灌注式抗凝剂人员知识得分高，了解抗凝剂人员比不了解抗凝剂人员知识得分及总分高，差异有统计学意义(P<0.05)。职称、工龄、医院类别知行信得分及不同人口社会学特征态度得分，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同人口社会学特征护理人员抗凝剂皮下注射护理规范知信行得分比较 单位：分

(续表)

2.2 广西产科护理人员抗凝剂相关信息知晓情况

调查对象中仅有1.6%是静疗专科护士或静疗小组成员，95.2%不知道如何处理长期注射抗凝剂病人出现的皮下淤斑，73.8%未接受过抗凝剂皮下注射理论知识和操作培训，36.5%注射抗凝剂后经历过病人注射部位出现皮下淤血或硬结，26.2%未使用过抗凝剂。见表2。

表2 产科护理人员对抗凝剂相关信息知晓情况(n=126)

2.3 广西产科护理人员抗凝剂皮下注射护理规范知信行相关性(见表3)

表3 抗凝剂皮下注射护理规范知信行Pearson相关分析(r值)

3 讨论

3.1 广西产科护理人员抗凝剂相关知识知晓情况

3.1.1 知识缺乏

从总体来看，抗凝剂皮下注射护理规范知识总分56分，调查得分(30.4±9.0)分；态度总分100分，调查得分(86.6±13.4)分；行为总分50分，调查得分(45.3±6.6)分。根据得分可知广西产科护理人员对抗凝剂皮下注射护理规范认识水平较低，但其学习态度及行为水平较高。调查的护理人员中有36.5%注射抗凝剂后经历过病人注射部位出现皮下淤血或硬结，95.2%不知道如何处理长期注射抗凝剂病人出现的皮下淤血或硬结。但在2015年就已有《抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践》[11]，2019年《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》[3]，至今仍有产科护理人员不熟悉抗凝剂皮下注射相关知识。这可能与广西在职护理人员接受学习的方式大多数为医院、科室培训，外出参与学习培训较少有关[12]。对于因病情需要选择带抗凝剂回家自行注射的孕产妇，产科门诊护士也应该做好相关知识宣教及技术指导，避免其因注射技术不规范而导致的一系列问题。但如果护士未能掌握相关知识，则无法正确指导孕产妇。因此，在广西产科护理人员中开展抗凝剂皮下注射护理规范的推广是非常有必要的。

3.1.2 缺乏重视

通过调查可知，调查对象中仅有1.6%的产科护理人员是静疗专科护士或静疗小组成员，说明管理层缺乏对孕产妇深静脉血栓风险的重视。广西各大医院多数都建立了静疗小组，比较重视静脉治疗护理，进行定期的检查培训，而对于预防深静脉血栓而言，要么是没有专门建立血栓小组，把此项培训检查项目归于静疗小组，要么是建立血栓小组，却重点培训检查血栓风险评估，而对于低分子肝素等抗凝剂的规范性使用未进行统一培训，说明对抗凝剂皮下注射护理规范重视程度不够。抗凝剂是高危孕产妇的常用药，尤其是妊娠期高血压疾病，预防下肢深静脉血栓等孕产妇的必备用药，而产科护士却未能按最佳循证实践进行合理用药，这可能与产科护士工作内容分工模式有关。产科护理工作一般可分为3个区域工作，护士会在门诊、病房、产房3个区域进行科内轮转学习。为保障产房安全，在产房工作的助产士相对固定，其可能更多关注于助产技术学习，对孕期及产后其他高危因素相关知识学习缺乏重视。本研究调查对象是外出学习的科室领导或骨干，比科内其他同事更乐于学习，却依然对抗凝剂皮下注射护理规范知识认识不足，也说明了护理管理者缺乏一定的重视，应强化相关知识的培训与落实执行。

3.1.3 缺乏系统培训

调查对象中73.8%护理人员未接受过抗凝剂皮下注射理论知识和操作培训，这说明相关培训内容是极其缺乏的。回顾广西护理学会妇产科分会近年来的培训，2021年10月有涉及相关内容《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识的解读》培训学习，在培训2个多月后进行调查，仍有如此多护理人员对相关知识的不知晓，这提示学习班可以事先调查培训对象对相关知识的了解程度，其在临床工作中急需解决的问题和困惑是什么？进行相应调查后再进行系统培训，这样的培训效果会更佳。并且学员学习相关知识后，要根据自己科室实际情况再组织相对应的系统学习，才能达到上传下达的学习效果。可以形成一个专题进行培训，例如①妊娠期抗凝药物的合理应用：知晓妊娠期什么样的情况下需要用抗凝药物、治疗作用及目的、护理措施及相关健康教育等；②妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防：血栓发生的高危因素、临床表现、治疗护理及健康教育等；③抗凝剂皮下注射护理规范：不同剂型联系与区别、注射部位选择、进针角度及深度、注射时间、拔针注意事项及健康教育等；④抗凝剂皮下注射不良反应的处理：最常见的不良反应及其表现、预防措施、处理措施及健康教育等。让接受培训的产科护理人员不仅仅是知晓孕产妇是发生静脉血栓的高危人群，更要加强相关护理技术规范的学习。只有进行系统学习，才能将培训内容落到实处，让培训对象真正掌握相关知识，利于相关知识技术进行推广应用。

3.2 广西产科护理人员抗凝剂皮下注射护理规范知信行影响因素

3.2.1 学历及职务

结果显示，本科及以上学历比专科及以下的护理人员行为得分高，管理人员比非管理人员行为得分及总分高，差异有统计学意义(P<0.01)。职称及工龄知行信得分差异无统计学意义(P>0.05)。段涛[2]在2017年指出，由于国内缺乏孕期抗凝药物应用指南或共识，在临床应用方面，存在两种极端，要么是不敢用，要么是滥用抗凝药物，特别是低分子肝素。而《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》[1]也是2021年才公开发表，广西地区抗凝剂也是近年来才逐渐开始比较广泛应用于产科，故工龄长、职称更高的护理人员并不会更多接触抗凝剂的使用，因此并不会影响其对抗凝剂皮下注射的认知。而管理人员与非管理人员相比，学历比较高，有更强意愿学习最新的理论知识和技术，对自己的行为管理意识更高。并且管理岗位人员能从科研及管理角度出发，更多的关注具有潜在风险的高危妊娠孕妇。因此，在广西产科护理人员中开展抗凝剂皮下注射护理规范的推广中,应鼓励管理人员及时将学习的内容与科室人员分享，使基层护理人员能及时掌握新理论和新技术[10]。

3.2.2 医院等级

结果显示，三级及以上医院比三级以下医院的护理人员知识得分高，差异有统计学意义(P<0.01)。医院类别知行信得分，差异无统计学意义(P>0.05)。这可能是因为普通孕产妇孕期及分娩后无特殊情况不会使用抗凝剂。而高危孕产妇知晓自己妊娠风险比较高，会选择在三级以上医院就诊，与是否是妇幼专科医院无关，更多关注自己就诊医院的等级。因此，三级及以上医院护理人员护理高危孕产妇的人数相对比较多，而高危孕产妇使用抗凝剂的概率相对比较高，这促使护理人员去学习更多的相关知识，提升自己的业务能力。并且医院等级更高的医院其学习培训机会更多，护理人员更易获取知识。

3.2.3 是否了解抗凝剂知识及是否使用过预灌注式抗凝剂

结果显示，使用过预灌注式抗凝剂比未使用过预灌注式抗凝剂的护理人员知识得分高，了解抗凝剂比不了解抗凝剂的护理人员知识得分及总分高，差异有统计学意义(P<0.05)。调查的护理人员有26.2%未使用过抗凝剂，27.0%使用过预灌注式抗凝剂，68.2%认为自己不了解抗凝剂。预灌注式抗凝剂单独被列举出来是因为其剂型比较特殊，针筒内预留有0.1 mL空气，注射前无需排气，气泡在上，这与其他剂型在操作流程中有区别，如不知晓，在操作中很可能会按常规操作进行排气，将会失去其防止针芯药液浪费和避免组织内药液溢出及拔针时残余药液渗入皮下的作用[3]。接触预灌注式抗凝剂这种特殊剂型可能会让护理人员更好奇去了解抗凝剂的相关知识，了解越多，其知信行水平更高。对于有些护理人员已经使用过抗凝剂仍自觉不了解，这说明护理人员在执行医嘱过程中可能存在一知半解的状态，并未真正了解其用药的目的、用途以及注意事项等，这也警示护理管理者在平时工作培训中要落实到位，让护理人员真实了解这个操作技术的意义及作用，才能避免不良事件的发生。

3.3 广西产科护理人员抗凝剂皮下注射护理规范知信行相关性

本研究表明，态度与行为呈正相关，知识、态度、行为与总得分呈正相关，差异有统计学意义(P<0.01)。说明在基层推广抗凝剂皮下注射护理规范需要以新近知识的培训和促进正确信念的行为为基础，促进抗凝剂皮下注射护理规范知识的掌握和应用需要改变基层产科护理人员的态度。在培训时应首先引入需要进行抗凝剂皮下注射的案例，让基层人员讨论分享在工作中遇见的抗凝剂皮下注射不良反应的情况，让护理人员充分认识到严格规范操作的重要性以及不严格操作带来的危害性[10]。促进护理人员对抗凝剂皮下注射护理规范技术学习的积极性，从而能真正掌握及应用此技术。

4 小结

我国妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发生率逐渐增高，已成为孕产妇死亡的主要原因之一[1]，并且对于预防复发性流产、妊娠期高血压疾病等妊娠合并症及并发症，抗凝剂治疗也是必不可少的，因此，抗凝剂的合理应用及抗凝剂皮下注射技术质量控制与管理对保障孕产妇安全，减轻孕产妇痛苦，提高治疗效果具有重要作用[3]。在广西产科护理人员抗凝剂皮下注射护理规范技术推广时，要加强其理论知识及操作技能培训，且根据不同学历、职务、医院等级、是否了解抗凝剂知识及是否使用过预灌注式抗凝剂等情况进行针对性培训，以提高抗凝剂皮下注射护理的规范性应用。这对保障母婴健康，提高药物剂量注射的准确性、减少不良反应，提高孕产妇对护理工作的满意度有积极的意义。