宇丽艳，王淑丽 (吉林大学第一医院心血管中心，吉林 长春 130021)

机械通气作为抢救和治疗重症患者的重要措施，目前应用越来越广泛，特别是近来对重症心功能不全的患者提倡治疗性机械通气，使得应用呼吸机辅助呼吸的患者越来越多。而呼吸机相关肺炎(Ventilator－associated pneumonia，VAP)，作为机械通气最重要也是最常见的并发症，被心血管中心重症监护病房的医护人员重视和了解。据文献报道，9%～27%的气管插管患者发生VAP，其发生危险随带管时间的延长而增高，死亡率高达50%［1］。本文对我中心2005～2011年发生的69例呼吸机相关肺炎患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:我中心自2005年1月1日～2011年12月30日共314例患者应用呼吸机超过48 h，其中69例证实发生VAP。其中男31例，女38例，平均年龄(63.42±15.55)岁，平均机械通气时间为(12.04±9.72)d。统计全部314例患者临床资料并记录其性别、年龄、基础疾病、是否合并慢性阻塞性肺疾病、机械通气时间、感染菌株。

1.2 诊断标准:①机械通气48 h以上且X线胸片显示肺部出现新的或进展性浸润性病灶，又无其他原因解释;②同时至少具备以下表现:体温≥38℃，外周血WBC≥10×109/L或中性粒细胞比例≥75%，出现脓性气道分泌物或分泌物较前增加，支气管分泌物中分离出新的病原体。以上均符合中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎的诊断标准。

1.3 统计学处理:应用SPSS13.0进行统计，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄:把全部用机械通气患者按照年龄＜65岁和年龄≥65岁分为两组，统计其发生VAP情况，年龄＜65岁组共185例，其中33例发生VAP，发生率为17.83%;年龄≥65岁组共129例，其中36例发生VAP，发生率为27.90%，行χ2检验，年龄≥65岁组发生VAP几率明显高于年龄＜65岁组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 微生物学检查结果:全部69例患者均有微生物学检查结果，其中鲍曼不动杆菌感染24例(34.78%)，金黄色葡萄球菌13(18.84%)，肺炎克雷伯菌9(13.04%)，大肠杆菌9(13.04%)，铜绿假单胞8(11.59%)，肠球菌4(5.80%)，其他2(2.90%)。革兰氏阴性杆菌感染率为72.45%，大大超过革兰氏阳性球菌。

2.3 机械通气时间:按照应用机械通气时间＜7 d和≥7 d分为两组，统计其发生VAP情况，应用机械通气时间＜7 d组共188例，其中26例发生VAP，发生率为13.83%;≥7 d组共126例，其中43例发生VAP，发生率为34.13%，行χ2检验，应用时间≥7 d组发生VAP几率明显高于时间＜7 d组，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.4 是否行气管切开:根据是否行气管切开分为两组，统计其发生VAP情况，气管切开组共85例，其中18例发生VAP，发生率为21.18%;未气管切开组共229例，其中51例发生VAP，发生率为22.27%，行χ2检验两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.5 合并慢性阻塞性肺疾病:按照是否合并慢性阻塞性肺疾病分为两组，统计其发生VAP情况，合并慢性阻塞性肺疾病组共76例，其中23例发生VAP，发生率为30.26%;未合并组共238例，其中46例发生VAP，发生率为19.33%，行χ2检验，合并慢性阻塞性肺疾病组发生VAP几率明显高于未合并组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.6 基础疾病:全组患者基础疾病几乎均为心功能不全，按照机械通气治疗3天后心功能恢复情况分为≤Ⅲ级组和Ⅳ级组，≤Ⅲ级组共 171例，其中 29例发生 VAP，发生率为16.95%;Ⅳ级组共143例，其中40例发生VAP，发生率为27.97%，行χ2检验心功能Ⅳ级组发生VAP几率明显高于≤Ⅲ级组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 危险因素分析及护理对策

3.1 危险因素:本组数据表明，年龄、机械通气时间、合并慢性阻塞性肺疾病及机械通气3天后心功能缓解情况是VAP发生的危险因素。对于高龄患者，由于全身免疫功能下降和肌体器官功能下降，其感染几率明显升高。另外，由于老年患者支气管纤毛运动减弱，使支气管分泌物不易排出，造成排痰不畅也是其VAP发生的重要因素［2－3］。胃肠屏障功能减弱也是老年患者易发生VAP的危险因素。随着机械通气时间的延长，呼吸机相关肺损伤造成的肺组织弹性减弱，主动排痰能力下降是VAP发生的原因之一，长期不能正常进食导致免疫力低下，以及呼吸机及管路相关的医源性感染几率增加，是长期机械通气导致VAP发生几率升高的另一重要原因。合并慢性阻塞性肺疾病的患者主要是由于肺纤维化及顺应性下降导致的分泌物排出不畅，这类患者多在插管前即合并有不同程度的肺内感染，从而使发生VAP的几率大为增加。心功能是全身各大组织器官能够正常工作的基础，如果心功能纠正不理想，呼吸、消化、泌尿、免疫、血液系统均会收到严重的影响，从多方面增加了VAP发生的因素。

3.2 护理对策

3.2.1 积极纠正心功能衰竭，良好的心功能是所有治疗的基础，特别是对我中心患者，积极有效的心功能辅助包括强心、利尿、降低心脏前后负荷，早期应用IABP、ECMO等机械辅助措施，是降低VAP发生的重要措施和基础保障。

3.2.2 减少医源性感染:VAP发生的一个重要途径是医源性感染，本组患者中34.78%为鲍曼不动杆菌感染，研究表明ICU的环境污染和广谱抗生素的应用是造成鲍曼不动杆菌感染及暴发流行的重要原因［4］。因此，合理应用抗生素是阻断医源性感染的重要方法。严格的手消毒和无菌操作观念，做好病房的消毒、通风工作也可以有效的阻断医源性感染。呼吸机管路和管路中积聚的冷凝水是重要污染源［5］，但是频繁的更换呼吸管路反而会增加VAP发生几率，目前临床比较公认的是每7天更换呼吸机管路［6］。另外将集水瓶置于整个管路最低点，防止积水倒流也是一个重要的措施。

3.2.3 有效排痰:呼吸道分泌物的充分排出是预防肺部感染的关键，包括定期更换体位每2小时1次;震动排痰每天6次，每次20分钟;膨肺吸痰，每次吸痰前膨肺增加气道压到40～60 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kpa，使肺内外压力增大，促进痰液排出;必要时可采用气管镜吸痰。重要的是在吸痰过程中的无菌操作，由于少了上呼吸道的屏障作用，因此机械通气的患者对呼吸道感染的抵抗能力大幅度下降，所以吸痰过程中的无菌操作对于预防医源性VAP是非常重要的。充分且有效的吸痰可以明显降低VAP发生几率。

3.2.4 充分的口腔护理:咽部定植菌的向下移位被认为是VAP发生的重要因素［7］，因此有效的口腔护理尤为关键，通常为每天2次，根据口腔pH值选择合适的漱口液。另外气管插管套囊上分泌物的清除对于防止咽部定植菌下移也很关键，特别是气囊放气前和更换气管套管前。新型的带气囊上吸引的气管插管对于清理气囊上分泌物更方便、有效。

3.2.5 胃肠道护理:胃肠道内的细菌逆行感染也可导致VAP的发生。对于机械通气的患者应早期应用胃肠营养，但是大量的胃肠营养可以增高胃内pH值，从而减低胃肠道功能，增加胃肠道菌群逆行感染的几率，因此现在主张应用空肠营养管或应用肠内营养泵缓慢持续泵入营养液，来维持胃肠道正常的屏障功能。

4 小结

年龄、机械通气时间、合并慢性阻塞性肺疾病及机械通气3天后心功能缓解情况是VAP发生的危险因素。积极纠正心功能衰竭、减少医源性感染、有效排痰、充分的口腔护理和胃肠道护理是预防VAP发生的重要的护理对策。

［1］ 施 毅.美国胸科学会医院获得性肺炎最新诊治指南的启示［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2005，4(4):248.

［2］ 文细毛，任 南，吴安华，等.全国医院感染监测网老年患者医院感染病原菌及其耐药特征分析［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(12):1346.

［3］ 潘美成.呼吸机相关性肺炎的发生及其护理进展［J］.护理研究，2011，25(7):1699.

［4］ 江 涛，罗永艾.医院获得性鲍曼不动杆菌肺炎的临床调查［J］.中华医院感染学杂志，2002，12(4):266.

［5］ 钱 燕，张姿英，杨锦江，等.新生儿呼吸道革兰氏阴性杆菌感染［J］.中华医院感染学杂志，2000，10(2):83.

［6］ Stam Am.Ventilator－associated pneumonia and equency of circuit changes［J］.Am J Infect Control，1998，26(1):71.

［7］ 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，1997:1422.