叶卫东，刘兴华，刘红梅，陈丽霞，梁美景 (广东省东莞市寮步医院耳鼻咽喉科，广东 东莞 523400)

鼻出血是耳鼻咽喉科常见急诊疾病之一，鼻出血首要治疗是鼻腔止血，鼻出血止血方法多种多样，如烧灼法、鼻腔填塞法(前鼻孔填塞、后鼻孔填塞)、血管结扎、选择性动脉栓塞、微波、激光、低温等离子射频等［1］。临床最普遍、最常用的方法是鼻腔填塞法，门诊常规鼻腔填塞也大多能见效。而对用门诊常规鼻腔填塞方法止血一次或多次后无效，仍反复鼻出血的顽固性鼻出血患者。我科采用鼻内窥镜下局部电凝微创填塞的治疗方法治疗顽固性鼻出血患者35例，取得良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2007年1月～2011年6月间在我院就诊，门诊常规填塞方法止血治疗后无效，仍反复鼻出血的顽固性鼻出血患者，给予鼻内窥镜下局部电凝微创填塞治疗，总共治疗患者35例，其中男27例，女8例，年龄18～76岁，平均56.4岁。其中合并高血压患者13例，合并糖尿病患者5例，高血压并糖尿病患者2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗:合并高血压患者给予降压治疗，全身应用抗炎、止血及对症治疗，精神紧张者给予镇静治疗，并安抚患者及患者家属紧张情绪，使其配合治疗。

1.2.2 手术方法:对门诊常规鼻腔填塞止血后无效果，仍反复鼻出血的顽固性鼻出血患者，行鼻内窥镜检查加局部电凝微创填塞治疗，手术采用表面麻醉31例，全身麻醉4例。患者平卧，心电监护，建立静脉通道，填塞物为凡士林纱条者，取出纱条后吸除鼻腔内血凝块及分泌物，给予1%丁卡因棉片鼻腔表面麻醉，填塞物为高膨胀棉者，在高膨胀海绵内注入1～2 ml左右1%丁卡因液5分钟后取出，以减轻患者在拔除填塞物时的痛楚，再给予1%丁卡因棉片鼻腔表面麻醉;表面麻醉的同时观察寻找有无鼻腔出血点，此时未收敛鼻黏膜，较容易发现出血点或可疑点(如点状凸起、小肉芽等)，如未能发现出血点或可疑点，再给予加入肾上腺素的1%丁卡因棉片充分收敛鼻腔黏膜、鼻甲，于嗅裂、上鼻道、中鼻道、下鼻道、后鼻孔、鼻中隔后部、鼻咽部等处再仔细寻找出血点或可疑点，必要时可将中鼻甲向外或向内骨折推移以充分显露嗅裂区、中鼻道，将下鼻甲向内骨折推移充分显露下鼻道穹窿部，对因解剖因素如鼻中隔偏曲等导致鼻腔狭窄使鼻内窥镜不易到达，窥探不清者，采用30°、70°鼻内窥镜，或者采用直径较鼻内窥镜更细的耳内窥镜、小儿鼻内窥镜进行检查，对可疑点用吸引器轻触并吸引，如引发出血则可以确定该处为鼻出血点，确定出血点后局部给予电凝止血，电凝后局部再给予明胶海绵微创填塞，填塞时将1～2片或3片明胶海绵压扁折叠成1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm大小的小枕状，涂红霉素眼膏后填塞至电凝处压实;全身麻醉患者直接将填塞物取出，先寻找鼻腔出血点，如未能发现出血点，则给予加入肾上腺素的1%丁卡因棉片充分收敛鼻腔再寻找出血点或可疑点，确定后局部电凝止血，局部微创填塞;因解剖因素如鼻中隔偏曲等导致双极电凝头不能到达者，采用可弯曲细探针套上一次性静脉针皮条(直径约2 mm)，探针两头各露出约2 mm金属端，根据鼻腔情况弯曲后，在30°、70°鼻内窥镜，或者采用直径较鼻内窥镜更细的耳内窥镜、小儿鼻内窥镜引导下，到达鼻出血部位后，电凝外露金属端进行接力电凝;如果采取以上措施鼻内窥镜仍不能到达或窥不清，用细探针接力电凝也不能到达，而基本确定鼻出血来自该部位者，将折成细条状的明胶海绵数条或10余条逐条填塞至该部位，并压紧压实。如果确实未能寻找到出血点或可疑点，则根据鼻出血情况电凝可能出血之处，并微创填塞，观察期间如再次出血，则二次重新检查并寻找出血点或可疑点，再电凝止血并微创填塞。术后明胶海绵或纳吸棉不用取出，鼻腔只需简单清理鼻腔或不用进行鼻腔清理。

2 结果

本文鼻出血患者共35例，出血部位:嗅裂区5例，鼻中隔上端8例，中鼻甲外侧后端1例，中鼻道穹窿部7例，下鼻道穹窿部9例，鼻中隔后端3例，不明部位2例;35例中32例一次止血成功，另3例患者中:1例患者上午手术中未能找到明确出血点，对可疑之处也给予电凝加局部明胶海绵或纳吸棉微创填塞，下午4点左右患者复又鼻出血，再次手术发现鼻出来源于下鼻道穹窿部后方，将下鼻甲向内轻度骨折移位后见下鼻甲附着处后方搏动性出血，给予电凝加局部明胶海绵或纳吸棉微创填塞后未再出血;1例患者术后第1天鼻腔少许渗血，对症治疗后未再出血;1例患者术后第3天再次鼻出血，患者要求转院出院。本组鼻出血患者一次性治愈率为91.4%，随访3～6个月均无再出血。

3 讨论

鼻出血为耳鼻咽喉科临床常见急症疾病之一，导致鼻出血的原因很多，十分复杂，既有全身因素，也有局部因素。

鼻出血首要治疗是鼻腔止血，门诊临床常用凡士林纱条前鼻孔鼻腔或前后鼻孔同时填塞方法止血，也常一次见效，但鼻腔填塞患者痛楚大，黏膜损伤大，易出现如鼻痛、头痛、吞咽困难、中耳炎等并发症，更有严重者甚至诱发鼻心反射导致死亡［2］。纱条抽出时常有患者出现晕厥。

但临床也有经多次填塞仍未能止血者，因为鼻腔的解剖结构复杂多变，黏膜血供丰富，部分患者出血部位隐蔽，或者合并有鼻中隔偏曲等鼻腔异常结构时，受器械、视线、光线等因素的影响和限制，往往鼻腔纱条填塞不易到位，导致填塞止血效果不理想，多次反复填塞和抽除纱条，不但增加患者痛苦，而且极易对鼻腔黏膜造成损伤形成新的出血，干扰原发性出血灶的寻找与判断，多次反复鼻腔填塞对于老年患者或心脑血管疾病患者，有可能加重原有病情或引发新的病症。Elahi等认为应用传统的局部压迫、血管收缩剂、镇静剂、前后鼻孔填塞和输血等方法均不能控制的鼻腔出血称为顽固性鼻腔出血［3］。顽固性鼻腔出血多见老年、高血压患者。本组鼻出血患者老年男性多，并发高血压病例占42.9%，与既往文献报道基本一致［4］。术中所见鼻出血大多为搏动性出血，出血位置比较隐蔽，如嗅裂区、中鼻道、下鼻道穹窿部等，常规的鼻腔填塞不能到达出血部位，因而不能达到止血的目的，导致止血效果差。

近年来鼻内窥镜技术在临床上不断推广和应用，为鼻出血的检查、诊断及治疗提供了一个先进和疗效确切的技术手段［5］，因为鼻内镜照明亮度好，视野范围大，监视显示器下图像清晰并放大，能检查嗅裂、中鼻道、下鼻道等常规检查不易窥及的部位，所以鼻内镜也广泛应用于治疗鼻出血。对于顽固性鼻腔出血，我们采用鼻内窥镜下局部电凝微创填塞治疗顽固性鼻出血，在鼻内镜下基本能够找到明确的出血部位，对出血部位直接进行电凝凝固止血，因而止血效果确切可靠，成功率高，术后复发率低，并且鼻内镜较细，采用儿童鼻内镜或耳内镜则更为纤细，对鼻损伤小，患者痛苦小，明胶海绵局部填塞，定点定位填塞，填塞范围局限，与传统凡士林纱条鼻腔填塞相比较，创伤小，术后无需再抽除，术后患者痛苦轻，甚至有的患者术后无明显不适，避免了不必要的前鼻孔填塞或和后鼻孔填塞，及其由填塞引发的各种并发症。对一些因解剖因素如鼻中隔偏曲等不易直接到达的部位出血，采用可弯曲探针接力电凝，即可有效止血，又可避免行鼻中隔偏曲矫正术，避免因手术增加带来的痛楚，对高龄患者、心脑血管疾病患者尤其有利［6］。

鼻内窥镜下局部电凝微创填塞治疗顽固性鼻出血优势明显，疗效确实可靠，微创，并发症少，符合微创外科的医学概念，使鼻出血的诊断和治疗水平显著提高。现在大多数基层医院都拥有鼻内窥镜及其相关手术器械和设备，能开展鼻内镜手术，同时也能开展该项技术项目，使基层医院顽固性鼻出血的诊断及治疗水平得到明显提高，造福于广大患者。

［1］刘永义，包亚军.罕见重症鼻出血的诊治体会［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20(8):374.

［2］周志明.后鼻孔填塞致严重并发症［J］.临床误诊误治，2003，16(2):142.

［3］Elahi MM，Parnes LS，Fox AJ，et al.Therapeutic embolization in treatment of intractable epistaxis［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1995，121(1):65.

［4］卜国铉.耳鼻咽喉科全书鼻科学［M］.第2版.上海科学技术出版社，2000:300.

［5］韩德民.鼻内窥镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:174.

［6］陈帼燕.132例严重鼻出血的临床资料分析［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2005，13(2):110.