秦绪强，谭树镇，曲扬，张树泉，赵宝林(吉林大学白求恩第三医院骨科，吉林长春130033)

急性脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)对于患者和医务工作者来说是最具灾难性和最令人泄气的疾病之一，它往往给患者及家属带来很大的负担，患者生活质量明显下降，甚至不能自理。随着对这种疾病病理生理学的认识、影像学技术的发展，药物及手术治疗方式的不断改进，这类患者似乎看到了一线曙光。应用大剂量甲基氢化泼尼松(methylprednisolone，MP)进行冲击治疗SCI作为标准治疗方案已经使用了十余年的时间，大量的临床试验并没有取得人们想要的结果，反而在治疗过程中增加了并发症的发生率，近期很多基础研究证明MP能够抑制神经母细胞(neural progenitor cells，NPCs)的增殖，于是SCI患者是否应用MP进行冲击治疗再一次成为人们争论的焦点。令人欣喜的是随着基因工程及生物工程的发展，人们开始探索应用生物工程技术治疗SCI，并且已经获得了初步的胜利。

1 急性脊髓损伤的概念

急性脊髓损伤(acute spinal cord injury，ASCI)多指损伤暴力直接作用于脊柱，造成脊柱损伤继而累及脊髓引起的脊髓神经损伤[1]，最常见的暴力因素是高处坠落、车祸、重物撞击等造成脊椎骨折脱位、撞击和挤压脊髓神经组织而造成急性损伤。脊髓损伤产生于两种机制:原发性损伤机制和继发性损伤机制。原发性损伤是指受伤时由于脊柱骨折的移位、脱位引起脊髓压迫、冲击、撕裂，在受伤的一瞬间由外力产生的不可逆损伤;继发性损伤是脊髓原发性损伤之后，由于各种因素引起的脊髓再损伤，即脊髓损伤后发生局部出血、炎性反应、微循环障碍、局部组织自由基产生等一系列继发损伤[2]，其所导致的脊髓损害远远超过原发性损伤。脊髓损伤的结果往往是灾难性的，且由于损伤机制特殊大多数伤者为青壮年，伤后生活质量严重下降，甚至不能自理，给家人及社会带来了很大的负担。

2 急性脊髓损伤的治疗策略

脊柱创伤既可以引起脊椎椎管连续性遭到破坏、骨折块或椎间盘损伤向后突出，造成脊髓或脊髓血管的机械性压迫，也可以造成脊髓直接牵拉伤、挫裂伤甚至离断伤。除早期的直接损伤外，后期的继发性损伤是引起脊髓神经功能障碍的主要原因。因此，急性脊髓损伤要早期进行手术治疗，早期脊髓的减压[3]、骨折脱位的复位和稳定是首要的，其次是在脊髓减压的基础上进行药物治疗和高压氧治疗[4]。

3 急性脊髓损伤的药物治疗进展

怎样合理的应用药物治疗SCI一直是人们努力的方向，为此进行了大量的科学研究和临床试验，自从上世纪90年代NASCISⅡ公布了其试验结果证明早期应用MP冲击治疗SCI能够促进脊髓功能恢复以后，在其后的十几年中MP被广泛应用于临床，一度成为治疗SCI的标准治疗方案[5]。曾有文献报道，MP主要是通过在急性脊髓损伤后稳固细胞膜、维持血脑屏障、减轻脊髓水肿、抑制内啡肽释放和限制炎性反应等方式来减轻脊髓损伤，为脊髓功能的恢复创造良好的条件[6]，但以上机制均未被完全证实。美国急性脊髓损伤研究会确定的早期大剂量甲基氢化泼尼松治疗急性脊髓损伤的标准方法是:首次剂量按30 mg/kg，15 min静脉滴完，45 min以后的23 h内用5.4 mg/(kg·h)持续静脉滴注[7]。近来越来越多的人开始怀疑MP的作用，因为它并没有明显促进脊髓神经功能的恢复，反而由于大剂量应用出现了一些并发症，主要包括:深静脉血栓形成和肺栓塞;自主神经性反射异常;呼吸系统并发症(肺炎);应激性溃疡;肠功能紊乱;膀胱功能障碍等[8]。除了以上并发症外，我们在临床工作中同样也遇到了像败血症、尿路感染等常见的并发症。在2009年Suberviola等也曾经报道过应用MP后患者出现感染风险明显增加，特别是肺内感染，但是相关并发症如消化道出血、败血症、尿路感染等并没有明显增加，在文章中他还报道了出现离子紊乱和一过性甚至永久性的血糖增高现象[9]。同时，也有人对NASCISⅡ、Ⅲ的实验设计和统计解释产生了质疑，认为其实验设计存在不合理性，早在2005年孙天胜就曾经指出过，NASCISⅢ为一前瞻性随机双盲实验，在实验过程中未设安慰剂对照组，且临床样本量较小，对于严重感染等并发症的发生率仍然无法明确，在临床应用过程中应当慎重[10]。

近期，有实验证明在SCI后应用MP能够抑制神经祖细胞(neural progenitor cells，NPCs)的增殖，在体外培养过程中也获得了相同的结果，但是这种作用的具体机制还需要进一步的完善。Shi－Yuan Li，et al通过测定基因图谱的方式证明MP在体外实验中抑制了NPCs的增殖，其作用可能是通过下调EdnrB的表达来实现的[11]。随着基因工程和生物工程领域的发展，人们做了大量的基础研究从发病机制方面给出了新的认识[12－15]，治疗SCI有了新的希望，并率先从生物工程途径着手尝试，其主要方面包括:药理学的直接应用、细胞移植、生物材料和神经康复功能等，其中一些临床前动物模型已经在啮齿类动物身上制作成功[16]，正在进行临床人体试验前复杂而科学的设计及申请工作，我们期待基因工程和生物工程在SCI这一领域发挥出耀眼的光芒。

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