郑 琥 (广西钦州市中医医院，广西 钦州 535099)

当今腹腔镜手术发展中，越来越注重外观，微创治疗已经成为其发展的一个趋势。经脐单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)是近年来新兴的一种治疗方法，由于其创伤小、术后疼痛少、恢复快，深受患者的欢迎。经脐单孔腹腔镜手术主要是在患者的脐部选取手术切口，然后通过多个Trocar或者多通道套管置入腹腔镜手术器械，将多个Trocar或者多通道套管置入患者的腹腔内。由于人体脐部为先天性瘢痕，手术切口选取患者脐部，能够将手术切口有效隐藏，在安全进行手术的同时，还能够保证美容效果，深受广大患者的欢迎［1-3］。本文对近年来关于经脐单孔腹腔镜手术的文献报道进行回顾性分析，探讨经脐单孔腹腔镜手术的研究现状，现综述如下。

1 经脐单孔腹腔镜手术的现状

从经脐单孔腹腔镜手术出现的首日起，就被广泛应用于泌尿外科、妇科及腹部外科中［4-6］。目前，世界上使用最多的是腹腔镜胆囊切除术，该手术用于胆囊结石治疗，在该手术基础上发展的经脐单孔腹腔镜手术，用于治疗胆囊结石，疗效甚好［7］。但是，经脐单孔腹腔镜手术由于单一孔道，对于器械进入患者腹腔空间有所限制，并且也影响各个器械在患者腹腔内的活动度，严重破坏手术操作三角，无法保证胆囊三角视野充分暴露，使手术增加了难度，严重影响手术效果［8］。历年来，很多学者为了改善手术的上述难度，尝试了多种方法，力求能够解决这一手术难题。20世纪90年代，有报道指出术中使用两个缝线及两个10 mm的Trocar，在患者腹腔内，两个Trocar之间采取腹膜相连，手术完成后，将患者的胆囊取出时，能够将相连的腹膜打开，从而使患者脐部切口融合为一［9-11］。近年来，有学者采用三个5 mm的Trocar通过患者脐孔进入腹部，并且术中采用能够自由弯曲的抓钳进行操作，能够将器械之间的相互干扰有效减少。短短数年间，经脐单孔腹腔镜手术不断发展，广泛应用于临床。针对手术的特点及局限性，本文对经脐单孔腹腔镜手术的研究现状进行分析，并且针对手术局限性，提出符合手术发展的改进措施［12-14］。

2 经脐单孔腹腔镜手术的优点

经脐单孔腹腔镜手术的优点首先体现在该手术方法能够实现腹部体表无疤痕化，因为该手术方法的切口选取患者的脐部，通过脐部的皱褶，能够有效隐藏手术切口，具有较好的美容效果，非常适合女性患者，尤其是要求较高美容效果的年轻女性患者。除了美容效果好，经脐单孔腹腔镜手术还能够降低切口感染率，从而降低术后并发症发生率，将术后戳孔感染率及戳孔疝发生率有效降低;由于手术强调的微创性［15-17］。因此，术中的镇痛药及麻醉药使用量也能够有效减少，从而降低患者的术后疼痛;与同样强调无瘢痕化的自然腔道内镜手术比较，经脐单孔腹腔镜手术还能够防止患者发生腹腔感染及空腔脏器穿刺孔闭合困难的不良症状，同时，经脐单孔腹腔镜手术在患者腹壁几乎不会留下明显的手术瘢痕，具有良好的美容效果。另外，经脐单孔腹腔镜手术的难度比自然腔道内镜手术的难度有所降低，操作更加简便，能够有效地缩短手术时间，减少创伤，从而促进患者加快康复，缩短住院时间［18］。

3 经脐单孔腹腔镜手术的技术难点

3.1 缺失操作三角:由于经脐单孔腹腔镜手术中只有单一孔道进行手术，因此，对手术器械进入患者腹腔的空间有所限制，对各个器械活动度也会产生限制作用，严重破坏手术的操作三角。经脐单孔腹腔镜手术的操作步骤与常规腹腔镜手术的操作步骤基本上相同，但是，经脐单孔腹腔镜手术切口为脐部单孔，因此，手术的相关器械及腹腔镜只能通过脐部平行进入患者腹腔，在患者腹腔内部难以形成手术操作三角，对于患者体内的器官组织无法起到良好的牵拉作用，很难有效显示手术视野。有时候为了维持手术操作三角，医生不得不将手持的器械在视野的相反侧出现，即器械交叉现象，会导致医生产生不适应。另外，经脐部手术入路还会导致器械手柄及Trocar出现拥挤的现象，不利于手术操作［19］。

3.2 术野暴露问题:经脐单孔腹腔镜手术中，腹腔镜及手术操作器械均在患者脐部的狭小在、空间中集中，因此，各种器械均显示为直线视野，因此，在监视器上，显示的视野往往是操作器械的单侧层面，导致手术医生无法有效判断深度及距离，容易导致手术操作精准度下降，与传统腹腔镜手术相比，该手术方法更难有效暴露手术视野。如:胆囊切除术，术中分离胆囊管往往需要确定分离钳的位置，确定是否穿越至患者的胆囊三角后方，该操作在传统腹腔镜手术中，能够轻易完成，但是，如果采取经脐单孔腹腔镜手术，由于手术视野无法得到满足，因此，术中很难保证分离钳的正确操作方向，容易导致操作失误，影响手术效果［19］。

3.3 自身条件限制:有时候，患者自身条件因素也会对经脐单孔腹腔镜手术操作产生影响;如肥胖患者，因为他们自身具备较厚的腹壁，对于手术操作孔，更加限制自由度，所以经脐单孔腹腔镜手术不适宜进行上腹部手术。如果患者身高过高，上半身较长，上腹部与脐部的距离较远，那操作器械就需要进入较深，也不利于手术操作。所以，经脐腹腔镜手术必须要针对患者的实际情况，慎重选择［20］。

3.4 经脐单孔腹腔镜手术的观望［5］:对于经脐单孔腹腔镜手术，要想提高手术效果，首先要解决的问题如下:①关于手术器械，必须要进一步研发更加适合手术的简易、先进、方便的手术器械;②手术操作者的操作技术水平需要不断提升，同时，还要熟练掌握手术操作技巧及人体解剖学，保证手术顺利进行;③手术时，要跳出“单孔”的固定思维模式，全面看待整个手术，重新审视手术，了解手术治疗需要达到的目的及效果，使手术效果及美观两者能够得到平衡。

从目前我国关于经脐单孔腹腔镜手术的研究现状来看，各大生产厂家为了满足手术要求，对手术器械均作了相关的技术改进。要想满足手术要求，要做到下述几点:①增加手术操作器械的长度:一般来说，与传统腹腔镜手术的操作器械来看，经脐单孔腹腔镜手术的操作器械长度至少需要增加大约450 mm，通过增加手术操作器械的长度，能够满足不同身高条件的患者，使更多患者均能够接受手术，另外，通过增加手术操作器械的长度还能够使各个器械之间的干扰性有效降低，保证器械的灵活性，便于进行手术操作［21］。②有必要开发出韧质，并且还要保证韧质具备一定的弧度，或者手术操作器械的前端，在一定范围内，能够将器械前端自由弯曲，如可以自由弯曲的分离钳、抓钳、剪刀以及前端能够自由弯曲的5 mm腹腔镜等，通过改善这些器械，能够有效促进手术发展，提高手术适应证。③使用Real Hand系列手术器械;该系列的手术操作器械，活动灵活，能够完成多种操作，并且在手术过程中，还可以根据手术需要，针对实际情况进行不同的弯曲角度，应用十分方便。从目前我国各大医院经脐单孔腹腔镜手术的应用现状来看，有些医院为了满足手术需求，对经脐单孔腹腔镜手术操作器械自行进行调整，通过改进器械，使器械与摄影手柄两者之间的干扰及拥挤现象能够得到有效的改善，保证手柄的充足操作范围。除此之外，经脐单孔腹腔镜先进机器人也在手术中被逐步应用［22］。

另外，在临床实践中，手术操作医生的操作技巧及思路对手术效果产生着关键作用，因此，要想提高手术效果，就必须不断提高手术操作者的操作技巧。医院可以针对本院医生的具体情况，适当安排他们参与培训，或者邀请著名学者前来医院进行讲座与交流会等，使医院医生与著名学者能够互相交流，分享手术经验，互补不足，不断提高自身操作技巧，同时，开拓自身知识面，使自身综合素质能够得到有效提升。

虽然在我国，经脐单孔腹腔镜手术的发展还处于初步阶段，但是，随着科技的迅速发展，外科技术的相关革命性飞跃为经脐单孔腹腔镜手术确立了明显的优势:无瘢痕，切口减少，手术后疼痛大大减轻，有利康复，感染及相关并发症的几率低，美容效果好等。目前，经脐单孔腹腔镜手术是可行的且最能被广大患者接受的“No Scar”技术，其为腹腔镜外科的技术发展趋势，伴随相关手术器械的研究开发，该手术术式一定会广泛应用于临床治疗。

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