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从风邪论治慢性腰痛刍议——附验案3则

2013-02-20沈仕伟

江苏中医药 2013年6期
关键词:防己风邪麻黄

沈仕伟

(玉环县人民医院,浙江 玉环 317600)

腰痛是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅,或失于濡养,引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证[1],好发于中青年。西医学的腰肌劳损、棘上棘间韧带损伤、腰椎间盘突出症等可参照腰痛来治疗。笔者从寒湿、瘀血、肾虚和湿热辨证论治,运用甘姜苓术汤、身痛逐瘀汤、青娥丸等,疗效常不令人满意,后从风邪论治,运用小续命汤加减治疗,疗效颇佳。

1 风邪引起腰痛的理论基础

《诸病源候论·腰背病诸候》非常重视风邪的致病因素。如腰痛候云:“肾主腰脚,肾经虚损,风冷乘之,故腰痛也”;久腰痛候云:“肾虚受於风邪,风邪停积於肾经,与血气相击,久而不散,故久腰痛”;腰脚疼痛候云:“肾气不足,受风邪之所为也。劳伤则肾虚,则受於风冷,风冷与真气交争,故腰脚疼痛”。均强调了肾虚感受风邪后导致久腰痛或腰脚痛的病机。《金匮翼》在腰痛篇下亦云:“风虚腰痛者,肾虚而风冷乘之也,其尽脉虚浮而痛多抽掣,或拘急且酸,而上连脊背。”《医宗金鉴·杂病心法要诀》腰痛篇在阐述风邪导致腰痛的治疗时云:“风痛无常掣引足,经虚当用寄生痊,经实非汗不能解,续命汤加牛杜穿。”“风痛无常掣引足”说明风邪导致腰痛的特点是疼痛无定处,且疼痛牵引下肢,这正好与腰椎间盘突出症引起坐骨神经痛出现下肢的放射痛一致。且慢性腰痛病人常是急性发作前来就诊,多为弯腰持物不慎诱发,且疼痛较急,与风邪“善行而数变”吻合。

2 小续命汤治疗腰痛的理论来源及运用要点

风邪引起的腰痛运用小续命汤治疗,除了《医宗金鉴》有此论述外,《张氏医通》在腰痛篇下亦云:“风痛者,脉浮,或左或右,痛无定处,牵引两足,小续命汤加减。”《证治准绳》亦有“风伤肾而痛”运用小续命汤治疗的记载,并引用《三因方》云:“小续命汤加炒去皮桃仁,治风腰痛最妙。”

小续命汤出自孙思邈的 《备急千金要方》,为《备急千金要方·诸风第二》下第一张方,用来治疗卒中风欲死,身体缓急,口目不正,舌强不能言等,药物组成为:麻黄、杏仁、桂心、芍药、人参、甘草、川芎、防风、防己、黄芩、附子、生姜。《医宗金鉴》的小续命汤组成稍有不同,方中无生姜,但有当归。笔者在临床中用的是《医宗金鉴》记载的小续命汤。辨证要点为腰部酸胀痛或胀痛,伴或不伴下肢疼痛或麻木,可无游走疼痛,虚人亦可用,因为小续命汤为“不令人虚方”,其药物组成已蕴含扶正祛邪之意。此方在历代均被推崇为治风第一方,汪昂称“古今风方多从此方损益为治”,用后不禁感叹古方小续命汤的神效。

在小续命汤的使用过程中,笔者根据肾虚感风邪的病机,加入续断、杜仲补益肝肾,再参照《医宗金鉴·痹病总括》下小续命汤的加减法:如有游走性疼痛,倍用防风;疼痛较甚者,倍用炮附子;腰部重着,倍用防己;下肢麻木者,加用葛根和白芷;脉虚,体倦乏力者,加入少量黄芪;若汗多,则去麻黄;平素大便溏薄者,去防己;热象明显去附子,加石膏;寒象明显去黄芩,加用干姜。同时《医宗金鉴》云:“经实非汗不能解”,即腰痛用小续命汤发汗后才解。据笔者临床观察,小续命汤虽有麻黄、桂枝等辛温解表药,但患者服后并无出汗情况。部分患者服后会出现一些不适症状,主要为消化道症状如胃脘饱胀、泛酸、胃纳减退等,亦有患者诉服后影响睡眠,若改为日间服可避免,且停药后可消失。

3 验案举隅

例1.胡某,女,44岁。2012年5月20日就诊。

反复腰痛10年余,加重1月。患者10年前因劳累后出现腰痛,症状较轻,自服药物后缓解(具体药物不详)。1月前因受累后腰痛加重,以胀痛为主,伴右下肢放射痛,无麻木,胃纳可,二便调,舌淡苔薄脉缓。查腰椎CT示:腰3/4椎间盘变性,腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。查体:右侧直腿抬高试验阳性。中医诊断:腰痛。西医诊断:腰椎间盘突出症。辨证属于风邪腰痛。治以祛风通络。方用小续命汤加减。处方:

麻黄 10g,杏仁 10g,桂枝 10g,白芍 10g,党参10g,炙甘草 10g,当归 10g,川芎 10g,防风 10g,防己 10g,黄芩 10g,炮附子(先煎)10g,续断 30g,杜仲15g。7剂。常法煎服。嘱其卧床休息,避免弯腰持物。

5月27日复诊:患者服上方后腰部胀痛消失,下肢疼痛好转,舌脉同前,继服上方7剂。服后腰痛及下肢疼痛消失,余无不适,予中成药右归丸善后。

按:腰痛的治疗,临床多从寒湿、瘀血、湿热或肾虚角度论治,但用于特定的慢性腰痛疾病如腰肌劳损、腰椎间盘突出症等尚有缺憾。笔者结合文献论述及临床实践体会,认为此类疾病当从风邪论治,运用小续命汤治疗效果较好。另外正如《诸病源候论·腰背病诸候》所述:“肾经虚损,风冷乘之,故腰痛也”,此病肝肾多虚,故处方中常加入川断、杜仲补益肝肾以图治本。

例2.黄某,男,53岁。2012年2月5日就诊。

反复腰痛6年,再发13天。患者既往有腰肌劳损病史,平素劳累后发作,服止痛片或休息后可减轻。13天前因弯腰持物不慎后腰痛发作,腰部胀痛不适,无双下肢疼痛、麻木。平素体倦乏力,胃纳可,二便调,夜寐安。舌淡苔薄,脉偏弱。查腰椎CT示:腰3/4、腰4/5椎间盘膨出,相应硬膜囊前缘轻度受压。查体:直腿抬高试验阴性。中医诊断:腰痛。西医诊断:腰肌劳损。辨证属于风邪腰痛。治以祛风通络。方用小续命汤加减。处方:

麻黄 8g,杏仁 10g,桂枝 10g,白芍 10g,党参20g,炙甘草 10g,当归 10g,川芎 10g,防风 10g,防己10g,黄芩 10g,炮附子(先煎)10g,续断 20g,杜仲10g。5剂。常法煎服。嘱其避免久坐,避免弯腰持重物。

2月10日复诊:患者服上方后腰痛明显好转,余无不适。继予上方5剂,服后腰痛愈。1个月后随访,腰痛未再发。

按:腰肌劳损表现为腰部酸胀痛,笔者常规运用小续命汤治疗。此例患者平素便有气虚表现,时觉乏力,脉亦偏弱,故笔者在处方时党参改为20g,患者服后并未出现腰痛加重的情况,所以《丹溪心法》在腰痛篇云:“诸痛不可用参,补气则疼愈甚”的观点不可机械看待。风为百病之长,常可夹杂寒邪、湿邪,小续命汤的组成中麻黄、杏仁、桂枝、白芍和营卫祛风寒;党参、炙甘草、当归、川芎调补气血;防风、防己祛风湿止痛;附子温阳散寒;黄芩清热为反佐。药物组成合理,可以起到祛风散寒、化湿止痛兼扶正气的作用,方证合宜,故疗效较好。

例3.赵某,男,37岁。2012年8月5日就诊。

患者为职业搬运工。腰痛1天。因搬运重物不慎出现腰痛,疼痛明显,以胀痛为主并伴有腰部下坠感,坐立不安,无双下肢疼痛、麻木,胃纳可,二便调。舌淡苔薄,脉滑。中医诊断:腰痛。西医诊断:急性腰肌扭伤。辨证属于风邪袭络,血脉凝滞。治以祛风通络,活血化瘀。方用小续命汤加减。处方:

麻黄 8g,杏仁 10g,桂枝 10g,白芍 10g,党参10g,炙甘草 10g,当归 10g,川芎 10g,防风 10g,防己10g,黄芩 10g,炮附子(先煎)10g,丹参 20g,延胡索20g。3剂。嘱卧床休息。

3日后患者复诊:诉服用第1剂中药后,腰痛明显缓解,3剂服完已无明显腰痛。继予前方3剂巩固治疗。1个月后随访,腰痛未发作。

按:因为急性腰肌扭伤发病急,这种发病迅速的特点与风邪的“善行而数变”吻合,故亦从风邪论治,同时加入丹参、延胡索活血化瘀,切合病机,故疗效满意。

[1]周仲瑛.中医内科学.北京:中国中医药出版社,2007:496

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