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(青岛大学医学院附属医院黄岛院区ICU，山东 青岛 266500)

2011年6月20日，我科收治了1例会阴及双臀部皮肤脱套伤、左髂骨骨折、失血性休克的病人，急症下行会阴及双臀部大面积皮肤撕脱伤清创加植皮术加乙状结肠造瘘加剖腹探查术，术后持续负压密闭引流并俯卧位通气，护理效果较好。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

病人，男，48岁，因车祸致会阴及双臀部撕脱、流血5 h,于2011年6月20日22:00入院。诊断为会阴及双臀部皮肤脱套伤，左髂骨骨折，失血性休克，急症下行“臀部、会阴部大面积皮肤撕脱伤清创、负压密闭引流术加乙状结肠造瘘加剖腹探查术”。麻醉未醒状态,经口气管插管呼吸机辅助呼吸，乙状结肠造瘘口接肛袋,右下腹接滴水双套管一根持续冲洗，会阴及双臀部10余套负压密闭引流管持续引流。入ICU后给予扩容，补充血浆、红细胞、清蛋白、凝血因子；抗感染；俯卧位机械通气；纠正水电解质紊乱、酸中毒等。病情稳定后病人于7月1日行会阴、臀部大面积皮肤脱套坏死清创植皮加负压密闭引流术，仍持续俯卧位；7月6日行清创植皮加负压密闭引流术，术后俯卧位12 h,给予间断仰卧位2 h；7月9日拔除气管插管，给予面罩吸氧；7月13日病人呼吸困难，血气分析示CO2潴留，给予无创通气，效果较差，再次给予气管插管呼吸机辅助呼吸；7月14日再次行清创植皮加负压密闭引流术；7月20日行气管切开术；7月26日行清创植皮加负压密闭引流术；8月10日行清创植皮加负压密闭引流术；8月12日停机械通气，于气管切开处持续吸氧5 L/min，病人生命体征平稳；8月25日病人转出ICU于创伤外科经数次手术后康复。

2 护理体会

2.1 负压密闭引流的护理

负压密闭引流技术是一种有效、操作简单的促进创面愈合技术[1]。

2.1.1负压密闭引流的优点 负压密闭引流可促进局部血液循环，刺激毛细血管出芽和内皮细胞增生；减轻局部组织水肿；促进成纤维细胞及修复细胞分裂增殖，加速创面愈合。术后7 d内可不换药,减轻病人痛苦和医务人员劳动负荷,减少敷料更换次数及细菌感染概率,降低病人经济负担[2]。

2.1.2负压密闭引流的护理要点 负压密闭引流技术的关键是维持负压的稳定及生物膜完全封闭状态,负压密闭引流建立后应保持创面周围皮肤清洁干燥，生物膜封闭完全，确保引流负压维持在60～80 kPa[3]。负压密闭引流有效的标志是引流通畅，吸引出血性或脓性液，敷料明显塌陷，紧贴创面，创面干燥无液体积聚[4]。该病人在行负压密闭引流初期为保持引流通畅，采用9 g/L氯化钠注射液间断冲洗，未发生引流管扭曲、打折、脱落及堵塞现象。引流液的颜色自淡红色血性液逐渐变为清亮液，液体出入量基本平衡。各种操作严格无菌，未发生感染。病人大量蛋白质丢失，应用鼻饲泵及输液泵24 h匀速输入肠内及肠外营养，定期监测水电解质及酸碱平衡,病人无营养不良及酸碱失衡。

2.2 俯卧位通气的护理

病人创面位于双臀及会阴部,10余套负压密闭引流管均匀分于臀部外周及会阴部，如持续仰卧位易致管路扭曲且不利于创面敷料的观察，大部分时间病人需保持俯卧位。

2.2.1滴水双套管的护理 一般双套管24 h冲洗液总量为3 000～5 000 mL(滴速50 min-1左右)，滴入过快会导致液体来不及渗出，增加腹腔内感染的机会，而过慢会导致出血及引流不畅[5]。该病人冲洗时保持负压在15 kPa左右，冲洗量自初期的6 000 mL/24 h，3 d后逐渐减至3 000 mL/24 h,7 d后拔除冲洗管，此治疗期间引流液自淡红色至无色清亮液，冲洗出入量差值不超过500 mL,未发生感染、出血等问题。双套管外管一般用缝线固定于腹壁，内管与滴水管用胶布固定在一起，并留有一定的活动度。外接的引流管固定于床边，留有适宜的长度，防病人活动牵拉脱落。

2.2.2注意安全及体位 充分镇痛镇静，适当约束病人，病情观察、病人安全、导管固定等专人负责，分工明确，确保病人安全变换体位。并保持正常监护。呼吸机模式为压控，俯卧位严密监测呼吸机参数的变化，不应发生潮气量过低、通气不足及CO2潴留等现象。

2.2.3保持各管路通畅及良好固定 ①加强人工气道的管理，记录插管深度，防止牵拉脱出。②病人俯卧位，腹压增高，易引起腹部引流不畅，切口裂开及愈合不良，选择合适的枕头或棉垫支撑病人髂部，注意避开生殖器，减少腹部压力，保持引流通畅[6]。③变换体位时各导管加强管理。 负压密闭引流应专人负责。各导管随病人体位变化平行移位，待病人体位放置平稳后迅速顺序放置妥当，检查负压、引流通畅后妥善固定于床边，并留有适宜长度防牵拉脱落。

2.2.4压疮的预防 病人俯卧位，颜面部易水肿，将头部垫高15°～30°，减轻水肿。病人身体前面突出部位易受压形成压疮，应每小时变换头部及肢体位置，选择合适的支撑物并调节合适位置，以缓解压力。该病人无压疮发生，乙状结肠造瘘口黏膜及周围皮肤完好无损。

2.3 心理护理

病人受创伤后，多表现为焦虑、恐惧，情绪波动[7]，易发脾气、不配合医疗人员的工作。对待该病人我们发动周围一切的支持系统给予病人足够的心理支持。每一位医护人员都给予了极大的热情及耐心，主动与病人进行感情上的交流，最大程度地满足病人需要，并认真解释疾病的相关知识及预后，解除病人的顾虑。日常护理注意病人隐私的保护。俯卧位之前向病人进行耐心地解释以取得病人的配合。并适当增加家属的探视时间及次数，增加病人的安全感。鼓励病人增强战胜疾病的信心。

[1] 李振宇,叶发刚. 负压封闭引流技术在跟骨骨折术后感染治疗中应用[J]. 青岛大学医学院学报, 2012,48(2)：167-168.

[2] 许光耀,牛志强,刘文章,等. VSD引流术在伴有严重软组织损伤的开放性骨折中的应用[J]. 临床骨科杂志,2010,13(6)：692-694.

[3] 沈敏,程长秀. VSD一次性负压引流的护理[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2010,31(11)：1845-1846.

[4] 史同焕,董淑香,张志欣,等. 负压封闭引流技术(VSD)治疗足踝部软组织缺损的护理体会[J]. 护士进修杂志, 2010,25(12)：1143-1144.

[5] 方立公. 腹腔双套管持续冲洗负压引流用于肠外瘘的护理[J]. 中国医药指南, 2012, 10(16)：344-345.

[6] 瑞霞,李玉凤. ARDS 18例实施俯卧位通气的护理难点及对策[J]. 中国误诊学杂志, 2011,11(26)：6504-6505.

[7] 庄美华,尹华,周丰美. 负压封闭引流治疗下肢软组织大面积缺损21例围术期护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2010,16(26)：37-38.