顾梅蕾 陈改婷 鲍鹤玫

（1.北京市丰台区解放军第三〇二医院，北京 100039；2.河北邯郸市中心医院）

难产又称异常分娩是指影响分娩的产力、产道、胎儿及精神心理因素发生异常，或者四个因素间不能相互适应，而使分娩进展受到阻碍［1］。当前产科工作的重点是一旦出现难产怎样处理，而不是早期使用非医疗方法预防、发现难产。难产也是常见的剖宫产的原因。因此，早期识别和干预因精神心理因素导致的难产，是促进母婴舒适，降低剖宫产率的重要措施。

1 研究背景

Penny Simkin和Ruth Anchet首次介绍了情感难产的概念以及如何导致分娩并发症的原理，同时也提供了简单有效的护理措施来改善这些问题。他们将情感难产定义为，因精神心理因素发生异常使机体儿茶酚胺分泌过多，产时子宫和胎盘的血液循环减少，最终导致无效宫缩、产程异常［2］。国内只是将精神心理因素作为决定分娩的四因素之一，并无系统研究和完整的理论基础。资料显示，95%的女性在分娩过程中会产生强烈的恐惧感、孤独感，宫缩疼痛也使她们痛苦［3］。近10年来中国剖宫产率逐年上升，因社会因素行剖宫产比率上升到前三位，其原因主要是心理因素，惧怕产痛［4］。

2 难产的心理生理学因素

Michel Odent在20世纪60年代提出假设，如果产妇以“哺乳动物的方式”分娩，产程进展可能会更顺利。人类大脑受到过度刺激后会抑制产程进展，因为产程涉及内分泌系统与大脑原始部分的协调。Odent主张改变现代的产科设施和护理方式，尽量减少对大脑皮层的刺激。哺乳动物即将分娩时常会寻求舒适、安全、隐蔽、灯光昏暗的空间。今天的产科设施，如明亮的灯光、陌生人、接连不断的问题、不熟悉的场景和声音等，频繁地刺激产妇的大脑，原始大脑最佳运作功能受到抑制而导致难产。当机体遭遇危险、恐惧、焦虑或其他形式的不良刺激时，产妇的应激反应可使产程减慢。现已证实，产妇的这种心理变化会使机体产生一系列变化，如心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、胎先露下降受阻、产程延长、同时也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，最终导致胎儿缺血缺氧，胎儿窘迫［2］。

3 难产的心理评估

3.1 对产妇心理的评估［5］

3.1.1 评估方式 评估产妇情感状态的最好方式是询问产妇的感受：“刚才宫缩时你感觉怎样？”，通过具体的问题可以得知产妇的困扰和担心，而不是仅仅通过观察来评估。宫缩时，发出声音和行动的产妇能表达释放出自己的感受，这些产妇可能感觉更好；助产士需要与产妇主动交流，询问其感受，对保持平静无声的产妇须格外关注。

3.1.2 评估时机 在潜伏期的宫缩间歇，通过询问产妇的感受来评估产妇的情感状态、情感需求以及她是否能很好的应对，或是否存在焦虑，这些将有助于产妇身边的助产士和家人为她提供恰当的情感支持。研究发现，潜伏期有心理压力的产妇，滞产与胎儿宫内窘迫的发生率及相关干预措施都会增加。潜伏期是精神心理因素导致产程异常的决定性阶段。

3.2 对产妇应对能力的评估［2］

3.2.1 产妇应对观点的发展 产妇应对观点是产科医务人员对于产妇在产程中行为举止正常与否的判断。根据Michel Odent的研究，频繁不断地干扰和陌生环境很难或不可能使产妇精神或身体放松、“关闭”大脑皮层、发动分娩本能。20世纪40年代分娩教育项目首次在西方出现，当时对产妇强大的分娩本能和多感官的应对方式知之甚少，产程中产妇沉默无声或不动就是“应对良好”，看护者也常常力图使产妇平静下来。而现在我们鼓励运动、慢舞和有节奏的发声，能有效地减轻产妇疼痛和压力。

3.2.2 第一产程应对要素 包括放松 （Relaxation）、节奏（Rhythm）和习惯行为（Ritual）三要素，简称 3R。

3.2.2.1 节奏 节奏是应对方式的基本要素。有节奏地呼吸、发声、摇摆、轻拍、自我安慰，甚至有韵律的精神活动，如：宫缩时计数呼吸、重复颂词、大声或低声唱歌，这些都是产妇可以使用的应对技术。当产妇没有担心害怕、未受到干扰和行为限制时，这些应对行为会自然地显现出来。产妇能够本能地、自发地、有节奏地应对。

3.2.2.2 放松和习惯行为 习惯行为是指连续的同一节奏行为，常涉及其他人（陪伴者、导乐或其他人）。产妇希望这些陪伴者在每次宫缩时继续提供按摩，增进舒适。他们可以拥抱、轻抚或摇摆产妇，和着产妇的呻吟或节奏与产妇说话，帮助产妇找回节奏感。

3.2.3 第二产程应对要素 当胎头下降进入阴道后，产妇的自发性强烈用力欲望释放时，骨盆底肌肉放松，产妇开始尝试控制自己的产程，此时3R就不再适用了。助产士的职责是尽可能不打扰产妇，继续监护产妇和胎儿的状况，给予其所需的鼓励和安慰，并尽可能容忍和支持产妇的本能行为。产妇的哼哼声（甚至是宫缩时的吼叫）、本能欲望下的自发性用力、用力间歇期渴望呼吸、寻找舒适体位等，都是产妇“应对良好”的表现。

4 难产的心理诱发因素及识别

4.1 第一产程诱发难产的心理因素［2］产妇的情感状态常常与其以往的经历相关，如：难产史，儿童期遭受身体、性、情感的虐待，家庭不和，担心当前严重的健康问题，家庭暴力，文化因素，母亲的不良分娩史以及其对分娩的认知等。

4.1.1 活跃期心理困扰的识别［2］产妇表达或显出恐惧或焦虑，缺乏应对宫缩的节奏和习惯行为，对中等强度的宫缩或检查反应强烈，肌肉高度紧张，对工作人员的要求过分、不信任、愤怒或不满，对看护者的行为表现出强烈的控制欲望，极度痛苦、身体翻滚、恐慌、尖叫、对有益的建议表示怀疑。

4.1.2 处理 助产士应尽可能详细地了解产妇的一般情况、身体健康状况、家庭状况、孕产史及其对分娩的认知程度，给予产妇充分的关注。通过询问、观察等方式帮助产妇表达自己的焦虑。及时识别并提供建议，如：鼓励产妇站立、多活动，利用一切可利用的支持资源，照顾关怀产妇。

4.2 第二产程诱发难产的心理因素［2］产妇疲劳，有性虐待史，担心不能胜任母亲角色，担心孩子的健康，向陌生人暴露会阴的羞愧感，前次分娩时于第二产程行剖宫产，产程中对产妇照顾不周等。

4.2.1 第二产程心理困扰的识别［2］产妇口述和面露担心，喊叫或惊慌，会阴部紧绷、分散性用力、不能使骨盆底放松，祈求将婴儿拿出来或“敲打着”请求使用药物，对看护者的建议拒绝采纳。

4.2.2 处理 给予产妇时间，使其适应第二产程强烈的感觉和情感体验，防止操之过急，看护者不要提高声音督促产妇用力。鼓励产妇表达其感受，承认并证实她的担心，给予适当的安慰、鼓励，介绍产程进展，提供恰当的信息（如：拉出大便很正常等），尝试让产妇在坐便椅上用力。不提倡遵循产程进展速度和使看护者便利的原则进行干预，如：过早用力、不活动、仰卧位和时间限制。

5 心理支持的干预措施

5.1 提供舒适的感官刺激

5.1.1 提供舒适的分娩环境 分娩区的环境力求简洁、舒适、安全、温度适宜，光线柔和。减少刺激性声音，如：大声说话、关门声、胎心监护等仪器的声响。提供一个私密的、没有约束的环境，避免不必要的工作人员进入房间。

5.1.2 音乐干预 音乐疗法的作用原理是分散患者的注意力［6］，使血液中的内咖肽含量增加，具有明显的降低疼痛的作用［7］。随着音乐，患者可循入自身熟悉而舒适的心境。建议使用流畅舒缓、情感平和、低调弦乐或低音铜管演奏乐曲，每分钟60～80 拍，音量约 60 dB［8］。 彭茹凤［9］等的研究证实，音乐疗法配合长强穴按压有利于缩短产程时间，提高自然分娩率，是一种简单、有效的护理方法。

5.2 激励式分娩

5.2.1 原理 激励式分娩机制是通过激励使产妇始终处于高度兴奋状态，大脑皮层的广泛兴奋不仅能增加肾上腺皮质激素、甲状腺激素的分泌，升高血糖，增强机体应激能力，同时能促进内源性垂体后叶催产素的脉冲释放，增加子宫平滑肌细胞内钾离子的浓度，增强兴奋—收缩偶联，增加产力［10］。

5.2.2 干预措施 进入产程后，针对产妇特定的生理及心理状况进行有效的宣教、指导和情感支持，使产妇对分娩充满信心。导乐或助产士在整个产程采用持续性生理、心理、体力支持，激发产妇自然分娩的信心，应用按摩、指压、呼吸减轻产痛，通过心理假慰满足产妇对产程进展是否顺利的强烈关注［11］。尤其在第二产程，相对限制产程时间，能使产妇大脑处于兴奋状态，注意力高度集中，主观上感到疼痛减轻，产力倍增，能在预 定时间内 结束分娩［12，13］。

5.3 Doula陪伴分娩 由美国医生克劳斯（MKlaus）倡导，是指由经验丰富的助产士在产前、产中、产后陪伴产妇，给予经验上的交流，心理上的安慰，情感上的支持，生理上的帮助，帮助产妇在分娩过程中控制焦虑和恐惧心理，同时能降低儿茶酚胺的分泌和增加缩宫素的分泌，实现舒适的分娩过程［14］。

5.4 催眠分娩术 通过培训矫正深植于产妇头脑里分娩疼痛的认知，把分娩疼痛观念转变为分娩舒适。调整心态，改变思维，对内心世界进行治疗，常涉及大量心理和心灵治疗方面的内容，运用催眠和心理干预来减轻分娩的痛苦，不仅提高了自然分娩率，而且能够减少产伤，是近年来开展的分娩镇痛新技术［15］。

6 展望

精神心理因素引发的难产与分娩疼痛有直接联系，产痛是每一个产妇一生中经历的最剧烈的疼痛［16］。分娩疼痛产生的不良情绪和待产的疲劳又影响产妇的痛域，使产妇对宫缩疼痛更加敏感［17］。产科医生、助产士的态度是影响分娩镇痛率的关键因素［18］。应充分发挥连续性助产服务的作用，加强产前宣教，使产妇了解分娩及减轻分娩疼痛的有关知识，教会产妇正确评估分娩疼痛，学会使用放松技巧进行呼吸训练，有助于减轻分娩疼痛。另外尽可能获得全面的社会支持，特别是寻求周围重要成员，如丈夫的情感支持也很重要［19］。

以上讨论的舒适性措施是助产士应该掌握，并且可以在临床广泛运用的缓解产痛方法。除此之外，还有经皮电神经刺激仪（TENS）、芳香疗法、冷疗与热疗、水疗、分娩球、体位管理和运动等非药物镇痛方法，由于其创伤小、无药物副反应而受到青睐，在产科界逐渐成为研究热点［20］。让每一个产妇都能经历愉快而健康的分娩过程，让分娩回归自然，实行人性化分娩是国际围产服务发展的方向。

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