刘博

良性阵发性位置性眩晕(benign positional paroxysmal vertigo, BPPV)是指头部运动到某一特定位置时所诱发出的短暂性眩晕，是一种具有自限性的、临床最常见的外周性前庭疾病[1]，可为原发性，也可为继发性。近年来国内的有关研究越来越多，近10年来关于BPPV的研究论文约在550篇左右，其中中文论著有200篇，可见临床医师对此病的关注度越来越高。但在相关文献检出率增高的同时带来的问题却是临床诊断的准确性和治疗的有效性存在差异，因此，要强调对BPPV的规范性诊治，对该病再发的预防也应当引起各级医师的重视。

1 良性阵发性位置性眩晕的规范化诊断与治疗

1.1确诊BPPV患者的首次就诊资料分析 在不同的文献研究中发现对于患者首次就诊科室和确诊过程都有过不同的分析结论，总体而言患者的就诊路径比较分散，张祎[2]在一组90例BPPV的研究分析中指出，患者首诊科室分布于神经内科、耳鼻咽喉科、骨科、综合内科、普外科、心内科、中医科、眼科和社区医院等，其中耳鼻咽喉科首诊者只有36 例，约占40.0%；这些患者获得确诊的时间约在1～3个月之间，为数不少的患者初诊为“脑供血不足”。

1.2国内外BPPV诊断标准的制定与执行 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会为推进良性阵发性位置性眩晕的临床工作开展、规范临床诊断程序，于2006年组织了较为详细的讨论，制定并推出了该病的诊断指南[3]。与会专家对规范中的每一个字句都进行了认真推敲，强调短暂而剧烈的眩晕与头部在运动中位置变化而诱发发作有关，其病因既可以是原发性的也可以是继发性的，因此在临床上应首先确定BPPV发生的可能原因，进而采取对症和对因的综合治疗。

美国耳鼻咽喉头颈外科学会(The American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Sur gery，AAO)于2008年发表了BPPV临床应用指南[4]，该指南分别就后半规管BPPV和水平半规管BPPV的诊断、BPPV的鉴别诊断进行了精确的描述；对何时选择影像学、前庭功能等检查的指征给予了明确指导(即当眩晕诊断不明确，治疗后症状仍然不消失，或者同时还并发其他前庭疾病，如梅尼埃病、前庭神经炎或迷路炎等)；而听力学检查的意义则在于排除其他耳科疾病，如梅尼埃病等。针对BPPV的治疗给出了几点建议：不推荐使用前庭抑制剂；对于后半规管BPPV患者，前庭康复治疗有一定效果；对于有可能掌握Brandt—Daroff练习方法的患者，可以进行必要的讲解，让患者进行自我复位治疗；而对于治疗失败者则要进行仔细的前庭功能评价、认真的鉴别诊断和必要的其他深入检查。

1.3以循证医学为导向，专题研讨达成共识 尽管有如此详尽的诊治指南，目前临床工作中对于BPPV的诊断方法和复位手法还存在争议，例如：当主观感觉与客观检查之间出现矛盾时；在处理相关症状的临床思维和处理措施上还存在分歧时；完善的诊疗流程、规范的诊治和鉴别诊断显得尤其重要。

在2012年6月22日于广西南宁召开的第八次全国听力学及嗓音言语医学暨第五次全国人工听觉技术学术会议上，良性阵发性位置性眩晕圆桌会[5]围绕着“规范BPPV诊断与治疗，避免BPPV误诊与漏诊”的主题展开，与会专家从早些年我国对BPPV的诊断率比较低、不为人熟知的现象谈起，到现在随着对该病的了解越来越多出现的“诊断泛化”问题展开了认真的讨论。此次会议内容丰富，深入浅出，与会人员达成共识——对症状典型、体征明确的单纯BPPV患者无需进行其他特殊检查，可直接进行耳石复位治疗；而对于疑似BPPV患者或手法复位治疗效果不佳的患者则要防止误诊，充分发挥其他相关检查的价值。期间大家还就一些感兴趣的问题进行了讨论，例如：机器复位与手法复位的优劣比较，是否在复位同时辅助用药。

2 需要探讨的若干学术问题

虽然此病的发生与耳石的脱落异位有关，但该病的发病机制并不十分清楚，病因也不明确，究竟是何种原因导致了耳石的脱落，存在很多的解释和推测；患者的前庭功能评价和疾病对姿势稳定性的影响也引起了相关学者的兴趣和关注。因此，在BPPV的临床诊断、治疗和预防中的若干问题应当引起重视，深入探讨与认真的思考。

2.1关于水平半规管的功能评价 虽然BPPV的发病机制围绕着管石症学说和嵴帽结石学说得到广泛认可，但有关的病理机制并不十分清楚，病因也不甚明确。多数文献报道此病的发生与年龄有关[1]，主要表现为随着年龄增长，耳石的代谢、吸收受到影响，导致其脱落、移动[6]，进而在头部运动中出现短暂的眩晕症状。关于导致耳石脱落的原因有很多解释，但其中不容忽视的是关于梅尼埃病与BPPV因果关系的研究，虽然目前尚无定论，究竟是膜迷路积水破裂影响囊斑功能致使耳石脱落[7]，还是异位的耳石存在影响了内淋巴的回流[8]。虽然几种假说还仅是推测，但来自临床研究的证据表明，BPPV患者的温度试验出现明显异常，即便是后半规管BPPV也会有明显的水平半规管功能异常[2，9]，特别是反复发作或难治性的BPPV患者所占比例更高，而且对于这类患者给予药物辅助治疗常常可以得到很好的疗效。

2.2关于辅助用药的讨论 近年来关于BPPV的发病原因还有一个学说，即由于内耳循环障碍导致耳石脱落。而导致内耳供血不良或内耳微循环障碍的原因很多，其中比较公认的因素有后循环缺血、糖尿病、高血压、高血脂等[1]。因此，一味地强调手法复位而排斥临床用药的态度并不可取，因为不同患者BPPV的病因不同，围绕着耳石脱落的原因究竟是继发性还是原发性还存有争议。对于复位治疗后患者延续的症状或反复出现耳石脱落的病史，联合用药对缓解临床症状、改善内耳微循环状态以及促进前庭中枢的重塑等会有价值，对于预防BPPV的再次发生可能有所帮助，当然这需要更为持久的进一步研究。

2.3关于姿势稳定性的研究 由于前庭功能障碍、感觉信息输入不足以及前庭脊髓输出信息异常等因素的存在，BPPV患者在视觉和本体觉受干扰时，平衡能力更差，在眩晕发作间期会有姿势不稳或站立、行走受限等主诉。不同学者对BPPV对平衡能力的影响持不同观点，Girolamo等[10]认为后半规管BPPV患者的平衡功能降低而水平半规管BPPV不影响姿势稳定性；而Celebisoy[11]则认为水平半规管BPPV患者的静态平衡功能基本正常，但动态平衡功能降低；刘波等[12]发现后半规管BPPV患者的姿势稳定性在视觉和/或本体觉受到干扰时低于正常人。

3 围绕临床常见问题展开科学研究

从预防BPPV发生和避免病情进展的角度出发，重新认识疾病的病因并进行深入的研究和探索很有必要。本专辑围绕临床上的一系列问题，无论是对常常罹患的后半规管良性阵发性位置性眩晕或者是合并有其他半规管的良性阵发性位置性眩晕的治疗，还是针对一个半规管使用不同复位方法的疗效分析；无论是对BPPV诊治的纵深分析和相关问题的探讨，还是对BPPV常用治疗方法的分析；或者从田军茹教授基于良性阵发性位置性眩晕和中枢性阵发性位置性眩晕鉴别诊断要点中所提供的病例分析都会带给我们很多启发。希望通过本专辑数篇文章的整合使我们对良性阵发性位置性眩晕能有一个比较全面的、立体的和恰当的认识，减少临床工作中的漏诊和误诊，使患者能得到规范的治疗和良好的预后。

基于以上观点，对于临床非常常见的BPPV，接诊医师决不能简单地以BPPV对待所有位置性眩晕，相反要对BPPV这个诊断明确、治疗手段简单而有效的外周性眩晕疾病给与足够的重视，时刻铭记鉴别诊断的重要性，密切关注患者的动态平衡能力，避免继发跌倒损伤和后续影响。

4 参考文献

1 von Brevern M，Radtke A，Lezius F，et al．Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo：a population based study[J]．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78：710.

2 张祎,刘博,左丽静，等.良性阵发性位置性眩晕的临床特点[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010,17:646：.

3 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会．良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估(2006年，贵阳)[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：163.

4 The American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery.Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2008.139: 47.

5 第八次全国听力学及嗓音言语医学暨第五次全国人工听觉技术学术会议纪要[J]. 听力学及言语疾病杂志，2012,20:409.

6 Jang YS，Hwang CH，Shin JY，et al．Age-related changes on the morphology of the otoconia[J]．Laryngoscope，2006，116：996.

7 Hughes CA，Proctor L.Benign paroxysmal positional vertigo[J]. Laryngoscope,1997,107：607.

8 Gross EM,Ress BD,Viirre ES,et al.Intractable benign paroxysmal positional vertigo in patients with Meniere’s disease[J]. Laryngoscope，2000,110：655.

9 王利一，高波，宋海涛，等．良性阵发性位置性眩晕患者温度试验结果比较[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2009，16：410．

10 Girolamo SD，Ottaviani F，Scarano E，et al．Postural control in horizontal benign paroxysmal positional vertigo[J]．Eur Arch Otorhinolaryngol，2000，257：372.

11 Celebisoy N，Bayam E，Gulec F，et al．Balance in posterior and horizontal canal type benign paroxysmal positional vertigo before and after canalith repositioning maneuvers[J]．Gait Posture，2009，29：520.

12 刘波，孔维佳，姚琦，等．后半规管良性阵发性位置性眩晕患者于本体觉被干扰时的姿势平衡[J]．听力学及言语疾病杂志，2008，16：23.