谭俊 于栋祯 冯艳梅 杨光 时海波 殷善开

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)的临床特征为头位改变诱发短暂的、反复发作的眩晕，为临床最常见的前庭功能障碍，约占中重度眩晕患者病因的8%[1]，其中后半规管BPPV(PSC-BPPV)最多见。目前对PSC-BPPV手法复位治疗的报道日益增多，总体疗效尚满意，然而始终有部分“顽固性BPPV”患者复位治疗无效[2]。自2010年5月至2010年12月，应用复位治疗椅(以下简称转椅)辅助的Epley法治疗了58例PSC-BPPV患者，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 2010年5月至2010年12月经上海交通大学眩晕疾病诊治中心确诊并治疗的58例PSC-BPPV患者为研究对象，其中男26例，女32例；年龄23～74岁，平均51.3±11.5岁；眩晕病史2天～6年，其中病程<3个月42人(72.41%)，病程>3个月16人(27.59%)；左侧25例，右侧33例；所有入选患者滚转试验均未诱发出眩晕和/或眼震，且均为单侧PSC-BPPV。

1.2诊断方法 诊断依据为中华医学会耳鼻咽喉科学分会2006年贵阳标准[3]。PSC-BPPV的眼震特点：Dix-Hallpike试验患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震，其垂直成分向眼球上极，扭转成分为旋向地(患耳)，眼震持续时间<1 min。水平半规管BPPV的眼震特点：在滚转试验中可诱发眩晕，伴有向地性或背地性水平眼震。所有患者均首先行转椅辅助的Dix-Hallpike和roll-test变位试验。该转椅可绕其垂直轴和水平轴360°旋转，因而患者被固定在转椅上后，可使其头位绕其自身的垂直轴(对应于转椅的垂直轴)和矢状轴(对应于转椅的水平轴)360°旋转，到达各种合适的体位对耳石症进行诊断与治疗。同步使用红外视频眼震仪(法国SYNAPSYS公司)记录患者的眼球运动，监视器放大观察与记录眼震，以利于对细微或不典型眼震进行辨别[4]。

转椅辅助的Dix-Hallpike试验：患者端坐平视位，安全保护带固定于转椅上，转椅垂直轴逆时针旋转45°，然后水平轴顺时针旋转135°，根据患者是否出现眩晕和眼震及眼震方向，判断患者右耳后半规管是否病变；同理可将转椅垂直轴顺时针旋转45°，然后水平轴逆时针旋转135°，根据是否出现眩晕和眼震及眼震方向，判断患者左耳后半规管是否病变。

转椅辅助的roll-test试验(滚转试验)：患者同前固定，转椅垂直轴顺时针旋转90°，然后水平轴顺时针旋转90°固定，再将垂直轴逆时针旋转90°，根据患者是否出现眩晕和眼震及眼震的方向，判断患者左耳水平半规管是否病变。若上述头位无眼震，将垂直轴顺时针旋转90°，随即迅速顺时针旋转90°，根据患者是否出现眩晕和眼震及眼震的方向，判断患者右耳水平半规管是否病变。

1.3治疗及随访 采用转椅辅助的Epley法治疗：将患者固定在转椅上，患者转椅垂直轴从患侧向健侧旋转45°，然后水平轴从健侧到患侧旋转135°，此位置保持1～2分钟，随后垂直轴从患侧向健侧旋转180°，此位置保持1～2分钟，最后将转椅翻正，保持1～2分钟，一次治疗结束。患者每次就诊均行三次转椅辅助的Epley法治疗。

患者于首次复位治疗后均于门诊随访三次，随访时间分别为首次治疗后一周、一个月、三个月，每次随访均评估其疗效，对未痊愈者再次行转椅辅助的Epley法治疗三次。

1.4疗效评估 参照2006年贵阳标准[3]：①痊愈：眩晕和位置性眼震完全消失；②有效：眩晕和位置性眼震减轻，但未消失；③无效：眩晕和位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV。

2 结果

首次随访时41例患者治愈，13例(22.41%，13/58)好转，4例(6.90%，4/58)无效，一次复位治疗治愈率为70.69%(41/58)，有效率为93.10%(54/58)；第二次随访时53例患者治愈，3例(5.17%，3/58)好转，2例(3.45%，2/58)无效，二次复位治疗治愈率为91.38%(53/58)，有效率为约96.55%(56/58)；第三次随访时57例患者治愈，1例(1.72%%，1/58)无效，三次复位治疗治愈率为98.28%(57/58)。

本组病例中有15例患者颈椎间盘突出及颈椎活动度差，有1例患者患有强直性背柱炎，2例患者为脑卒中后，这些病例均顺利完成转椅辅助的Epley复位法治疗，58例中无严重副反应发生。

3 讨论

BPPV是一种具有自限性的外周性前庭疾病，临床分为PSC-BPPV、前半规管BPPV、外半规管BPPV和混合型BPPV。PSC-BPPV是发病率最高的一种类型，占所有BPPV患者的85%～95%[5]。Epley法耳石复位作为PSC-BPPV最常用的治疗方法，最初由Epley于1992年提出，其机理为通过手法改变患者头位，从而将后半规管中的耳石复位至前庭内以减轻耳石刺激后半规管而诱发的眩晕[6]。该技术的疗效已被肯定，但不能满足所有患者的治疗需要[7]。

由于BPPV患者的症状具有自限性，因此有人提出对BPPV患者应采用观察疗法。Blakley[8]的研究发现BPPV复位治疗组和观察组患者的症状缓解率之间差异无统计学意义，故其认为复位治疗对BPPV患者无效。然而该研究是采用患者主观症状缓解评分，未采取Dix-Hallpike变位试验的客观结果作为疗效评价指标，并且部分报告症状缓解的观察组患者很可能因规避了诱发眩晕的头位，而不是真正地被治愈。2008年美国耳鼻咽喉头颈外科学会发表的关于BPPV诊治临床应用指南中，认为年长患者、持续存在平衡功能障碍且有因眩晕致摔跤高风险的患者不适合观察疗法，并且将Epley法复位治疗作为PSC-BPPV的推荐治疗方式[9]。Hilton等[10]系统回顾了5项满足其入选标准的随机对照试验，得出结论认为Epley法复位治疗对PSC-BPPV是安全有效的治疗方式。

在对患者实施手法复位治疗过程中，可能会面对一系列问题，如部分患者在Dix-Hallpike变位试验诱发出眩晕后，由于对眩晕的恐惧会抵触治疗，手法复位过程中不能达到理想的治疗体位，从而影响疗效；部分患有颈背疾病和肥胖的患者，在复位治疗过程中由于头部转动或者翻身造成其颈背疼痛或其他不适，可能使其不配合甚至抵触治疗；部分中风和各种瘫痪的患者，在手法复位治疗中难以很好配合指令，因而达不到复位的理想体位，这些情况均可导致手法复位疗效不佳甚至无效[11]。本研究采用转椅辅助Epley复位治疗，患者首先端坐并被固定在转椅上，将其作为一个整体进行治疗，患者自身不需进行伸曲和旋转动作，在患者对治疗能耐受的前提下，能使其始终达到理想的治疗体位，且复位操作可重复性强，故本组患者中的颈椎活动受限者和脑卒中后的患者，也均顺利完成了治疗过程，说明应用转椅辅助Epley复位治疗PSC-BPPV安全可靠。此外对BPPV患者眼震方向和程度的辨识在BPPV诊治过程中十分重要，单纯肉眼观察诊治过程中患者的眼震变化不够准确，部分患者眼震轻微、持续时间短暂，极易被漏诊，因此红外视频眼震仪能帮助更好地监控患者眼震变化[11]，而且记录的患者眼震视频数据能够存档，更有利于分析和监控患者疾病的康复过程。在手法复位治疗过程中由于患者头位不固定，使得应用红外视频眼震仪存在困难，而将转椅辅助复位和红外视频眼震仪结合起来，既能重复达到理想的治疗体位，又能准确观察患者眼震变化，为BPPV的诊治起到良好的辅助作用。

在采用转椅辅助的Epley法治疗PSC-BPPV的过程中，患者从端坐位被翻转后，可能因体位改变而产生紧张感，因此在治疗开始前需提醒患者保持冷静并在能耐受的情况下配合完成复位治疗；复位过程中各体位的保持时间需充足，以保证耳石沿着预设的方向沉降而提高治疗有效率，也可避免耳石误入其它半规管继发形成其它类型的BPPV；将转椅翻正后，多数患者会经历强烈的眩晕和恶心感，极少数患者会出现呕吐现象，可能与此时耳石颗粒离开半规管有关。本研究中所有患者均能配合完成诊治过程，无严重副反应发生。

目前国外各研究中Epley法手法复位治疗PSC-BPPV有效率在50%～95%不等[9]，本研究中，患者首次复位治疗治愈率为70.69%，有效率为93.10%。结果的差异可能与各研究的疗效评价指标有关，如部分研究以复诊时患者主诉眩晕症状是否出现为评价指标[8]，部分研究以复诊时变位试验中眼震是否出现为评价指标[12]，本研究以患者眩晕或位置性眼震消失、减轻和无变化作为评价指标。总体而言，本研究采用转椅辅助的Epley法复位治疗PSC-BPPV安全有效，可作为PSC-BPPV患者的治疗选择。

4 参考文献

1 von Brevern M, Radtke A, Lezius F, et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78:710.

2 Leveque M, Labrousse M, Seidermann L, et al. Surgical therapy in intractable benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2007,136:693.

3 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会. 良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估(2006年,贵阳)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42:163.

4 Alvarenga GA, Barbosa MA, Porto CC. Benign paroxysmal positional vertigo without nystagmus: diagnosis and treatment[J]. Braz J Otorhinolaryngol,2011,77:799.

5 Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)[J]. CMAJ,2003,169:681.

6 Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,1992,107:399.

7 Li JC, Epley J. The 360-degree maneuver for treatment of benign positional vertigo[J]. Otol Neurotol,2006,27:71.

8 Blakley BW. A randomized, controlled assessment of the canalith repositioning maneuver[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,1994,110:391.

9 Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2008,139:S47.

10 Hilton M, Pinder D. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo[J]. Cochrane Database Syst Rev,2004:D3162.

11 Nakayama M, Epley JM. BPPV and variants: improved treatment results with automated, nystagmus-based repositioning[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133:107.

12 von Brevern M, Seelig T, Radtke A, et al. Short-term efficacy of Epley's manoeuvre: a double-blind randomised trial[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2006,77:980.