冯秀梅

子宫瘢痕处憩室经阴道切除54例临床分析

冯秀梅

目的 探讨子宫下段剖宫产术后子宫瘢痕处憩室经阴道切除的临床疗效。方法 对本院2010 年2 月至2012 年2月, 采用经阴道子宫瘢痕处憩室切除术54 例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 所有患者, 术中经过顺利完成, 手术时间平均为( 1.0 ± 0.5) h, 术中出血量平均为( 67.3 ± 32.9)mL, 术后平均住院( 3.9±2.2) d。术后随访10～ 24 个月, 症状缓解率为94.44%, 术后经期较术前平均减少( 4.6±2.9) d, 差异有统计学意义( P<0.001) 。结论 目前剖宫产率较高, 子宫瘢痕处憩室是剖宫产后术后的远期并发症, 患者经期延长或出血淋漓不断, 给工作和生活带来不便, 经阴道切除治疗创伤较小,短期内即有明显效果, 患者易于接受, 值得临床推广。

子宫瘢痕处憩室；阴道切除；临床分析

孕妇及家属错误的认为, 剖宫产是最安全的分娩方式,社会因素剖宫产增加, 由于助孕技术的提高, 胚胎移植婴儿逐年增加, 新生儿较珍贵。患者主要表现为剖宫产术后, 经期较孕前明显延长, 淋漓不断, 也有在经间期不规则阴道流血等, 严重影响患者的生活质量。如再次妊娠, 胚胎着床于子宫憩室处, 因局部子宫内膜缺失, 瘢痕处营养不良, 会引起胎盘植入、子宫憩室处破裂危及生命。该病目前国内尚无统一的诊断治疗指南, 目前的治疗方法包括：药物治疗、经阴道子宫瘢痕憩室切除术等。本文总结分析了, 郑州市妇幼保健院妇科收治的子宫瘢痕处憩室54例患者, 经阴道切除术的临床资料, 总结此种手术方法临床的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010 年2 月至2012 年2月郑州市妇幼保健院妇科, 共收治剖宫产术后子宫瘢痕处憩室患者54 例。年龄22 ～ 38 岁, 平均30岁。1次剖宫产史40例, 2次剖宫产史10例, 3次剖宫产史4例, 均为子宫下段剖宫产。其中,36例无宫缩发动, 行择期剖宫产, 18例为产程异常, 行急诊剖宫产。54例患者均无前置胎盘及胎盘早剥等晚期妊娠出血情况。54例患者均以剖宫产术后月经复潮后, 月经周期或经期异常、不规则出血为主诉就诊, 本次手术治疗前经期平均( 14.3± 3.5) d。其中8例患者合并经间期不规则阴道流血,2例患者偶有下腹隐痛。病程最短者6个月, 最长5年。

1.2 手术方法 54例患者中16 例患者要求进一步明确诊断, 在进行宫腔镜检查后行子宫瘢痕处憩室经阴道切除术,38例患者完善辅助检查后行子宫瘢痕处憩室经阴道切除术。术前排空膀胱, 备金属导尿管, 手术均采用联合硬膜外麻醉,常规消毒外阴阴道后, 宫颈钳牵拉宫颈上唇, 触及剖宫产瘢痕薄弱处后, 用1∶1200肾上腺生理盐水注入膀胱宫颈间隙,于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道黏膜, 向上及两侧上推膀胱后, 将宫颈向下方牵拉, 发现瘢痕组织处的凹陷后, 将探针置入宫腔内进行配合, 即可明确子宫峡部前壁一薄弱处,在探针指引下切除憩室及周围瘢痕组织, 用1-0 微乔线间断缝合关闭腔隙后, 再连续缝合第二层加固, 查无出血, 最后连续缝合宫颈阴道黏膜。阴道放置碘伏纱布2块, 术后24小时取出, 术后保留尿管24 h, 术后切除组织病理检查回示：纤维瘢痕组织, 与临床诊断子宫瘢痕处憩室相符合。

1.3 术后处理及随访 术后24 h拔出尿管, 取出阴道纱布,嘱勤排小便, 适当下床活动, 保持外阴清洁, 术后3 d复查血尿常规, 常规术后4d出院。出院后定期到门诊随访, 术后3个月复查阴道超声一次, 以了解子宫切口愈合情况。

1.4 手术疗效评价 指标: 根据手术操作时间、术中总出血量、术后住院天数、术后并发症、术后月经周期、经期情况、有无异常阴道流血、流液情况及其他异常情况等进行疗效评价。

1.5 统计学方法 使用SPSS13.0 软件对术前及术后经期日数作配对样本t检验, P< 0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效情况 54 例患者手术中顺利, 未出现局部血肿、尿道、膀胱及直肠损伤情况。术后平均住院天数( 3.9 ±2.2) d。1例患者出现阴道切口有渗出物, 阴道不适, 局部查看切口周围稍红肿, 血常规提示：白细胞稍高, 经局部处理和抗生素治疗后, 住院7 d痊愈出院, 术后并发症发生率为1.85%( 1 /54) 。

2.2 术后恢复情况 术后随访10～ 24个月, 其中51例患者术后月经期较前明显缩短, 3例患者自诉术后经期较前缩短不明显。该3 例患者术后3个月复查阴道超声, 仍可见瘢痕处憩室声像, 但较术前明显变浅, 已采用腹部手术瘢痕处憩室切除术, 术后月经期明显缩短。术后症状缓解率为94.44%( 51 /54) , 术后经期较术前平均缩短( 4.6±2.9) d, 手术前后经期日数差异有统计学意义( P<0.001) 。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕处憩室, 是剖宫产术后的远期并发症, 随着近十余年来我国剖宫产率的升高, 超声诊断技术水平的提高, 宫腔镜技术的普及, 子宫切口瘢痕处憩室的报道增多［1］。其形成原因可能如下：(1) 手术相关因素: 择期剖宫产, 子宫下段形成不良, 子宫切口选择过高, 肌层较厚, 或缝合切口时过密、导致切口局部血液循环不良、缺血、坏死、切口部分裂开出血, 导致术后切口处形成一薄弱处形成憩室［2］。(2)感染因素: 孕期免疫力较低, 子宫切口与阴道相通, 且孕期并发症如：胎膜早破、产程延长、前置胎盘、妊娠期糖尿病等,术后子宫切口感染发生率较妇科手术高, 影响子宫切口愈合。(3) 子宫内膜子宫切口异位: 剖宫产手术, 术中缝合子宫切口时,将过多子宫内膜带入切口, 术后切口处的内膜随周期剥脱、出血形成憩室［3］。如子宫憩室处发生妊娠, 因局部组织薄弱, 宜引起胎盘植入、子宫憩室处破裂、大出血, 危及生命［4］。月经异常病史, 结合阴道超声检查即可明确诊断, 有条件可进行宫腔镜检查, 是诊断的金标准［5］。本文中患者均有1～3次的子宫下段剖宫产史, 术后均有月经期延长, 经超声检查明确诊断。

4 结论

本组病例研究分析, 阴道手术治疗子宫瘢痕处憩室, 有创伤小, 手术时间较短, 术中出血少, 手术近期效果满意, 术后经期日数显著减少, 花费较少等优点, 患者容易接受, 手术有效率达94.44%, 但该手术经阴道操作, 视野较窄, 手术部位与膀胱及直肠邻近, 有损伤可能, 操作有一定难度, 需要有丰富临床经验的高年资医师完成手术, 其次, 对瘢痕处憩室的正确定位也是此项手术成功的关键。

［1］ 苏站勤,高雪梅.剖宫产瘢痕妊娠研究现状及治疗进展.中国妇产科临床杂志, 2012, 6(13) : 467-470.

［2］ 邓娅莉, 丁依玲, 范雪梅. 剖宫产术后子宫切口愈合不良56例临床分析.实用预防医学, 2006, 13(2) : 388-389.

［3］ Liang F, He J. Methotrexate-based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of cesarean scar pregnancy.ActaObstet Gynecol Scand, 2010, 89(12) : 1592-1524.

［4］ 叶文贤.剖宫产子宫切口憩室临床分析.中国医药指南, 2011,9(26) : 79-80.

［5］ 靳闪闪, 廖予妹, 孟跃进, 等.剖宫产术后远期子宫出血原因及宫腔镜诊断价值.国实用妇科与产科杂志, 2010, 8(16): 620-622.

450000 郑州市妇幼保健院妇科