曹湘豫 王珺琛 杨玉山 张世浩 孟伟正

我国已步入人口老龄化阶段, 许多老年人都存在髋部骨折的问题, 治疗老年人股骨颈骨折, 人工关节置换术的疗效甚好［1］。但治疗股骨转子间骨折(IFF)是否同样可以采用人工关节置换术, 此问题在医学界上仍争议不断。新型人工关节材料的发展, 加上手术水平的提高, 为人工关节置换治疗IFF提供了有力条件。其是一种内固定手术的补充治疗法,具有早期下地活动、并发症少等优点, 所以是治疗老年人IFF有效方法之一［2］。由于这类患者大多伴有内科疾病, 如糖尿病、脑血管疾病、心血管疾病, 人工双动股骨头置换术占有主要地位［3］。因IFF的特殊性, 本文研究与分析了治疗IFF采取人工双动股骨头置换术的关键问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院门诊的75岁以上高龄的42例IFF患者为研究对象, 所有患者均行骨水泥型人工双动股骨头置换术治疗。其中男性33例, 女性19例；年龄为75～97岁,平均年龄为78岁。按Evens分型, 骨折类型分为：7例I B型,20例I C型, 9例I D型, 其中不稳定性骨折有30例, 剩余为合并严重骨质疏松有6例。骨质根据Singh指数, 骨质的疏松程度分为：l级的有6例, 2级有24例, 3级有8例, 平均程度为2级。选取的人工关节假体类型为北京爱康公司生产的。随访时间2～3.9年, 平均2.8年。随访41例, 1例已死亡。

1.2 术前准备 测量肢体长度：使双下肢处于平行状态,测量自髂前上嵴到内踝的距离。术前对双侧髋关节的中立位与后前位进行X线摄片, 摄片时需贴10 cm比例尺在患肢大腿的近端皮肤上, 以保证放大比例的X线片满足要求。将双侧坐骨的最低结节点连线, 再分别测量该连线到双侧小粗隆最高点之间的垂直距离, 经换算后得出距离之差即是患肢短缩长度。

1.3 手术方法 患者取侧卧位, 切口于髋关节后外侧, 股骨转子顶部的臀中肌附着点需保留。关节囊切开后, 小转子1.2 cm上方处行斜形截骨, 应保留股骨距, 将股骨头取出。以钢丝横穿骨块, 复位后捆绑并固定是小转子骨折采用的方法, 大转子骨折则常以改良后的Covent翔单钢丝为固定方法。钢丝需穿好以备用, 在安装股骨假体与复位后, 再固定。臀中肌要保持张力, 就应注意大转子复位和固定的位置与高度。注意所有骨折碎片不可丢弃, 尽皆贴于大粗隆处与骨折缝隙处。扩髓时, 先试行扩髓器的股骨头假体柄, 向股骨髁平面方向倾斜15°左右, 于股骨近端髓腔处插入, 在大粗隆顶端标识, 保证大粗隆顶端与假体股骨头中心处于同一水平面。

2 结果

手术平均时间85 min (50～100 min)。术后引流量最少30 ml, 最多180 ml, 平均60 ml；住院时间最短14d, 最长30d, 平均18d；伤口均I期愈合；术后2例出现小腿远端深静脉血栓形成, 1例出现肺部感染, 经相应治疗后治愈, 无合并症加重病例,无死亡病例。

3 讨论

内固定治疗IFF存在缺陷, 人工股骨头置换治疗IFF不稳定型骨折成为最新的尝试方法。针对不稳定型高龄IFF合并骨质疏松患者, 提倡行双极人工股骨头置换术, 采用的是第三代骨水泥固定技术固定股骨假体, 该方法患者可早期下地、少并发症。IFF的特殊性表现为：股骨近端骨折移位,假体赖以稳定的股骨距及转子部大部会受到严重影响, 手术标志丢失, 假体安装的角度、长度均难以掌握, 所以, 对应用人工股骨头置换治疗IFF不稳定型骨折患者时, 假体的初始稳定及下肢等长就成了手术的关键问题。结构的破坏导致手术医生无法准确测定双下肢的术后等长。针对此缺陷, 应在术前、术中对双下肢长度准确评估。下肢是否等长, 是功能性或实质性是术前重点评估内容。促使双下肢恢复功能性等长是手术的关键。

［1］吕厚山,林剑浩.现代人工关节外科学.北京:人民卫生出版社,2006:367.

［2］张功林,葛宝丰.股骨粗隆下骨折手术治疗进展.中国骨伤杂质, 2011,24(9):368-372.

［3］赵程锦,侯海滨,曹波,等.人工关节置换术联合中药治疗老年股骨粗隆骨折.西部中医药, 2012, 25(09):78-79.