赵永红 王秀兰 刘永文

106例急性特重型颅脑损伤的救治体会

赵永红 王秀兰 刘永文

特重型颅脑损伤；救治；体会

急性特重型颅脑损伤(GCS3～5分)死亡率和致残率高达60%以上, 是颅脑损伤治疗的重点和难点。本文论述了2009年1月～2013年1月之间内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗医院收治的106例特重型颅脑损伤患者的救治体会和效果, 以期为同道提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男性80例,女性26例。年龄区间6～74岁,平均40岁。伤者入院时间1.5～16 h, 平均6.6 h。

1.2 受伤类型根据受伤原因 车祸后伤者66例, 从高处坠落伤者33例, 受器物打击伤者7例。根据受伤机理分:由于减速伤者57例, 由于加速伤者35例, 由于回旋伤者7例,受伤机理不明确的7例。根据着力部位分：额部着力54例,枕部着力32例, 颞部着力16例, 部位不详者4例。

1.3 临床表现和诊断 106例特重型颅脑损伤中, 双侧瞳孔出现缩小者25例, 双侧瞳孔出现散大者15例, 瞳孔现不等大者66例。依据CT扫描和神经系统常规检查, 并结合临床表现, 诊断为硬膜外血肿的54例, 脑挫裂伤伴颅内血肿的42例, 弥漫性轴索损伤的10例。

1.4 治疗方法 106例急性特重型颅脑损伤患者均给予手术治疗, 术前应用大剂量脱水药物。106例患者中单纯血肿清除32例(脑组织张力不大, 脑搏动良好者), 单纯去骨瓣减压16例,血肿清除加去骨瓣减压58例。所有病例术后均立即行气管切开, 早期采用甘露醇脱水以降颅压, 亚低温疗法保护脑组织,应用钙通道拮抗剂, 持续监测并控制血糖等手段。

2 结果

本组106例中, 根据GOS评分：术后恢复良好者48例(其中19例硬膜外血肿, 6例额叶挫裂伤伴颅内血肿), 中残32例,重残14例, 植物生存2例, 死亡10例。

3 讨论

3.1 特重型颅脑损伤病例的死亡率及致残率高, 瞳孔变化对颅脑损伤诊断分型和预后有重要意义。通过临床对特重型颅脑损伤患者的救治, 作者体会, 应当把观察瞳孔变化作为颅脑损伤诊断分型和预后一项重要指标。尤其是应用大剂量甘露醇脱水后观察患者瞳孔变化, 更有临床意义。应用甘露醇脱水不仅能够降低患者颅内压, 而且在应用后通过对瞳孔变化的观察, 可以预测救治结果。为使颅内压能够迅速降低,作者在临床上甘露醇一般用2～4 g/(kg·次)。有文献［1］报道,瞳孔散大若超过90 min, 则为意识恢复的极限, 此时手术或采用其他抢救措施, 效果极差。通过临床观察作者认为, 手术时机是治疗的关键, 在瞳孔散大30～60 min之前手术, 患者恢复良好或中残比例就高。应用甘露醇脱水后, 如果瞳孔有回缩, 或瞳孔有一侧回缩, 说明有抢救成功的机会, 应尽快采取手术治疗。本文报道的106例中经手术后恢复良好48例,中残32例, 重残14例。作者还注意到, 如果应用脱水剂后瞳孔无回缩或继续散大者, 虽然经过抢救, 患者均无效死亡。作者体会, 临床如遇到此种情况, 应考虑手术抢救是否必要。不过, 尽管患者双侧瞳孔散大, 但在应用大剂量脱水后瞳孔有回缩现象, 应及时救治。术前大剂量应用甘露醇脱水和及早手术是治疗特重型颅脑损伤的关键, 大剂量脱水剂后散大的瞳孔无回缩可判断特重型颅脑损伤的预后。

3.2 特重型颅脑损伤的救治应及时采用亚低温治疗, 并早期进行。通过查阅文献［2］可知, 亚低温疗法对脑组织的保护作用, 主要有以下几个方面：①亚低温可显著降低脑耗氧量, 减少了乳酸堆积；②可保护血脑屏障, 减轻脑水肿；③可抑制内源性毒性物质的产生, 减轻了内源性毒物对脑组织细胞的损害；④可减轻脑细胞结构蛋白的破坏, 促进脑细胞结构的功能的修复。经过亚低温治疗, 患者的头部温度可控制在30℃左右, 这时耗氧量明显减少, 脑组织代谢降低, 能够延长细胞的生存时间, 为组织安全度过水肿期和后续治疗可提供时间保证。这一点我们在临床深有体会。

有实验［3］证实, 大脑在损伤后10 min～24 h内大脑皮层微血管减少, 血管痉挛, 提示微循环障碍。脑缺血是产生外伤性脑水肿的重要因素。早期应用钙通道拮抗剂, 可以解除脑血管痉挛, 改善微循环, 预防脑缺血、缺氧, 防止脑水肿,阻断了外伤所致脑直接损害→血管痉挛→微循环障碍→脑缺血缺氧→血管通透性改变→颅内压增高→脑疝形成→压迫呼吸循环中枢→呼吸循环功能紊乱→进一步加重脑缺血缺氧这一恶性循环过程, 为脑损伤的修复创造了良好的内环境。

另外, 气管切开能解除呼吸道梗阻, 及时彻底吸出呼吸道分泌物, 能有效维持呼吸道通畅。由于特重型颅脑损伤的患者呼吸机能障碍, 呼吸道分泌物多, 甚或多有误吸, 故应及早行气管切开。所以, 急性特重型颅脑损伤的救治中, 气管切开也是重要的环节。气管切开还可使呼吸的有效交换量显著提高, 提高动脉血氧饱和度, 改善脑缺血, 减轻脑水肿,降低颅内压, 所以对预防脑疝形成有极重要的作用。

［1］ 张远征, 段国升, 张纪.急性颅高压双瞳孔散大后意识和呼吸功能不可逆的时限－实验研究.中华神经外科杂志, 1987, 3:214-216.

［2］ 江基尧, 朱诚, 张光霁.亚低温对实验性颅脑损伤中神经功能的保护作用.中华神经外科杂志, 1994, 10:263-265.

［3］ 万琪, 易声禹, 章翔, 等.急性脑损伤脑微血管三维构型和超微结构实验研究.中华神经外科杂志, 1996, 12:105-107.

015400 内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗医院