梁英杰 张光明 杨运发 王建炜 戈涛

肢体远端的足及踝部是常见创伤多发区，由于足踝部软组织浅薄，局部移动性小，血运差，创伤、感染后容易出现软组织缺损、肌腱软组织及骨骼外露等并发症，局部可转位的皮瓣软组织少，治疗困难。笔者所在科自2007年8月-2010年1月采用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗此类疾患13例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例患者中男10例，女3例，年龄14～45岁，平均（32.3±2.7）岁。根据损伤机制划分：创伤致皮肤软组织缺损8例（其中车祸伤5例，重物砸伤2例，利物刺伤1例），跟骨骨折术后感染致慢性骨髓炎皮肤缺损3例，糖尿病足合并足背慢性溃疡2例。根据皮肤缺损部位划分：足背外侧皮肤缺损7例，足背及足跟外侧皮肤缺损4例，足踝部外侧皮肤缺损2例。患者皮肤缺损范围为：4.5 cm×5.5 cm～12.5 cm×11 cm；皮瓣面积为：5 cm×6.5 cm～13 cm×12 cm；伤后至手术时间为3～16个月，平均（9±3.6）个月。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉。大腿根部上气囊止血带，溃疡创面彻底清创。皮瓣的设计：（1）旋转点：外踝上方约5～6 cm处；（2）轴心线：外踝和跟腱连线的中点与腘窝中点连线；（3）面积：根据创面大小确定皮瓣面积，皮瓣径线比创面径线约扩大15%，不超过小腿内、外侧中线。皮瓣的切取：按照术前设计的皮瓣边缘从近端切开皮肤至深筋膜下，在小腿三头肌筋膜表面逆行向肢体远端剥离，剥离过程中需时刻注意腓肠神经的走行，神经两侧至少保留有约1.5 cm宽的筋膜蒂。腓肠神经及其伴行的血管，均需包入皮瓣内。旋转皮瓣，修复足、踝部的皮肤创面。供区皮肤直接缝合或减张缝合，如张力过大，可游离植皮。

2 结果

11例转移皮瓣完全成活，1例糖尿病足溃疡创面因清创不足，术后皮肤坏死面积约1.5 cm×2.5 cm，经换药处理后痂下愈合，1例足背皮肤缺损创面因暗道转移皮瓣蒂部受压，皮瓣肿胀、淤血，第2天急诊手术探查、皮瓣蒂部减压、改明道转移，经换药处理后，创面愈合，仅皮瓣远端局部坏死，面积约2.5 cm×1.5 cm。所有病例均获随访12～36个月，平均18个月。皮瓣血循环良好，质地软，外观稍臃肿，但踝关节功能良好，行走及屈伸功能满意，无疼痛，供区创面均一期愈合。

3 讨论

1992年Masquelet等即对皮神经营养血管进行了系统的研究，发现皮神经必然伴行1条皮动脉，该动脉除营养皮神经外，还滋养邻近皮肤和皮下组织。皮神经行走全程可接受多个皮穿支和肌皮穿支的血供，这些穿支血管也供应相应部位的皮肤[1-3]。国内学者也相继进行研究，并在临床上推广应用，其中以腓肠神经营养血管皮瓣的研究较多。腓肠神经由腓肠内侧皮神经、腓肠外侧皮神经及其交通支组成。腓肠内侧皮神经位于腓肠肌内外侧头之间，位置恒定。腓肠外侧皮神经位于腓肠肌浅面。腓肠神经于小腿中、下部穿过深筋膜，经外踝后走向足部，支配足部外侧的感觉，其血供呈现多源性的节段状分布。腓肠神经走行过程中，有2条纵向行走的血管网伴行，一条是腓肠神经旁节段链状血管网，另一条是腓肠神经内的营养血管网。这2条血管网都发出分支与相邻的筋膜血管网相互吻合。腓肠神经营养血管系统通过与其周围血管网的相互沟通，是小腿后方皮肤的主要血供来源。皮瓣的静脉回流主要依靠伴行静脉及深筋膜浅面的静脉网[4]。此外，小隐静脉的伴行动脉也是腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的血供来源，其与腓动脉穿支的交通稳定而且可靠，变异小[5]。

该皮瓣的优点：（1）腓肠神经营养血管皮瓣的蒂部位置稳定，解剖变异较少，沿其走向进行设计和切取皮瓣，技术简单，只要保持皮肤、筋膜一体切取，边切取边缝合皮瓣边缘，预防组织撕裂，均可成功[6]；（2）动脉供血稳定可靠，不破坏肢体的知名血管，对皮瓣供区的血供无明显影响；（3）皮瓣可取的蒂部较长，可旋转弧度大，转位方便，可供修复离供区较远的足部皮肤软组织缺损[7]；（4）皮瓣的中轴线上，腓肠神经和小隐静脉是明显的解剖标记，需严格按照标记切取；（5）皮瓣面积大，无需显微血管吻合技术，手术时间短，成功率高。缺点：需要牺牲一条皮神经，局部感觉缺失以及瘢痕较长[8]。

手术体会：（1）创面严格彻底清创是手术成功的基础，由于该手术一般都是在慢性感染创面上行手术，感染区域较广，边界不清，常伴有骨髓炎，彻底清创有难度，仍应尽量清除坏死感染的炎症组织，由于是带蒂皮瓣，不必过分惧怕彻底清创导致受区基底软组织量的不足，反而清创不彻底容易导致皮瓣坏死，术中清创后还需反复双氧水、稀释高效碘冲洗创面，有条件可使用脉冲式冲洗枪结合抗生素液冲洗创面，本组病例中有1例糖尿病踝部溃疡感染创面因清创不足，术后局部感染难以控制，导致皮瓣的局部出现坏死。（2）皮瓣呈岛状，需保留宽厚的血管蒂部，不要因为外观而人为缩小蒂部，尽量通过明道转移，蒂部皮肤与明道疏松缝合而使蒂部宽松，皮瓣较大时可适当增加蒂部皮肤及深筋膜的宽度。修复足背皮肤软组织的缺损时，皮瓣不宜超过足背中线，以免张力过大[6]。本组病例中也有1例足背皮肤缺损创面因暗道转移皮瓣蒂部受压，出现皮瓣肿胀淤血、远端坏死情况，一旦出现血运障碍立即应拆除缝线解除压迫，并查找可能的压迫原因，如血肿、静脉回流障碍等，需积极处理病因，尽量抢救皮瓣。（3）旋转点的选择，应尽可能减少旋转的弧度，避免过度旋转压迫蒂部血管，出现血运障碍[9]。（4）皮瓣的蒂部，应尽可能保留宽厚的筋膜，甚至可保留部分肌膜组织，以确保皮瓣的血供和回流。如术中考虑小隐静脉在术后可能出现充血怒张，可在蒂部先予以结扎以利于血运[10-11]。（5）皮瓣不应有过大的张力，设计皮瓣面积一定要根据情况比创面大，推荐设计面积为创面待修复面积的115%左右，宁大勿小。

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