军队医院骨科病房老干部护理工作中的风险管理

2013-02-02孔飞飞胡轲妤谭俊铭

中国医药导报 2013年2期

沈洁孔飞飞胡轲妤谭俊铭

1.解放军第九八医院骨六科，浙江湖州 313000；2.解放军第九八医院药械科，浙江湖州 313000

随着我国迈入老龄化社会，老年患者的比重逐渐增大，高龄患者因骨质疏松而发生骨折的几率越来越高，接受骨科手术的概率也日益增加[1]。我院拥有全军创伤骨科中心，含7个骨科病区，日均住院数约340例，其中不乏省市军队离休老干部。老年人群中普遍存在着高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，加上骨科病种复杂，治疗方法多样，康复时间长，自理困难，护理中潜藏着巨大的风险。因此，老年患者的护理风险管理显得尤为重要。

1 概念

护理风险是指患者在医院内接受护理过程中所可能发生的不安全事件，包括医疗事故、护理意外、护理纠纷和并发症等[2]，也包括护理行为为此付出的赔偿代价，损失的医院声誉、市场份额[3]。风险管理是一门发现、评价经济损失的风险并寻求对策的管理科学，目的是为了减少经济损失和法律诉讼[4]。护理风险管理是通过识别、评估、处理和评价现有的和潜在的护理风险，进而采取措施达到系统地避免或减少护理风险事件的发生及风险对患者和医院的危害，是一种以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法[5-7]。护理工作是一种高风险、高责任的职业，职业的特殊性、疾病的复杂性和不可预测性、医学科学的局限性，决定了护理风险随处可见并始终贯穿在护理工作的每个环节中，有时即使看似很小的护理活动，都带有一定的风险性[8]。而骨科病房老干部的护理工作同样不可避免的存在着一定风险。

2 存在的风险及原因分析

笔者经过调查研究，对近年来骨科病房老干部护理工作中遇到的一些安全隐患及风险原因进行总结分析，主要有以下几点：

2.1 药物风险

用药不当、药物配伍不当或无效用药等。据报道给药错误在护理不良事件中居首位[9]。

2.2 患者风险

2.2.1 疾病骨科疾病多是急诊，且多发伤及复合伤等严重创伤者多，加上病情复杂、变化快，病程及卧床时间相对较长，患者及家属大多心理准备不足或承受能力差，对护理要求相对较高。

2.2.2 年龄老干部年龄偏大，各种感官功能都有不同程度的减退，部分患者记忆力差，理解能力减弱，对治疗配合不理想，易影响治效果。且患者大多合并基础疾病，受到外伤后，机体防御功能容易遭到破坏，加上精神紧张，易引起其他组织器官继发性病变，存在极大的隐患。有文献报道，老年人接受外科手术治疗后病死率和并发症发生率显著高于其他年龄段患者[1]。

2.2.3 就医行为有些患者有冒险行为、生活方式不健康、不好好配合医务人员工作，也会导致护理过程的风险上升[10]。

2.2.4 心理一是因为对治疗的期望过高、心理承受力差、对疾病缺乏认识，容易产生焦虑、恐惧、心烦意乱等不良情绪，从而怀疑医生，不听护士的安排，甚至拒绝治疗。二是因为突发疾病的影响及自身经济能力的限制等，容易产生不良心境和过激行为，引发护患纠纷，增加护理风险[11]。三是老干部患者觉得自己对社会的贡献很大，退休后感觉被忽视，自身价值被遗忘，形成巨大的心理落差，因此，要求更高，更希望得到顺心的护理服务。

2.3 护理人员风险

2.3.1 专业素质部分护理人员专业水平不高，各种操作及仪器使用不够熟练，对患者安全构成威胁。低资历护士或实习生对药物的使用注意事项不能全面掌握，不能及时对患者的用药不安全行为予以制止。

2.3.2 责任心部分护理人员工作责任心不高，不能严格按照各种操作规程进行操作，造成有章不循，或未按要求及时观察患者病情变化，或发现变化不能及时采取有效的护理措施等，增加了风险。

2.3.3 身心健康护理人员背负着社会、工作、家庭等多方面压力，长期处于超负荷的工作状态，难免在工作中会有紧张情绪或思想不集中，容易出现护理工作质量滑坡，导致护理差错。

2.3.4 法律意识长期积弊导致护理人员普遍缺乏自我保护意识，法律意识淡漠，在工作中存在着重治疗、轻记录的不良现象。

2.3.5 护患沟通欠缺一是护理人员如果没有及时将医院的相关规定、护理操作可能存产生的风险及注意事项等告知患者及家属，或者只口头告知而未做记录，易引发护患纠纷，增加护理风险。二是在执行操作时如果未及时与患者进行沟通，或缺乏与患者沟通的意识、缺乏沟通技巧，也会导致患者配合不协调。三是骨折的患者大多需用内固定材料，而部分材料不在医保、军免报销范围之内，若事先未与患者沟通，易引发医疗费用方面的矛盾。

2.3.6 服务态度骨科患者多是意外损伤，因而患者及家属情绪大多比较急躁，希望可以尽快得到诊治，护理人员若未能设身处地为患者着想，或缺乏耐心、态度冷漠，只忙于执行医嘱而不及时安抚家属情绪，或解释不到位，易引发患者的强烈不满，导致护患纠纷。

2.3.7 护理文书护理文书可以为医疗、护理、教学、科研、管理提供宝贵资料，也是重要的法律依据[12]。目前临床上存在的问题包括：记录不够真实，不能做到随时记录，尤其是病情加重或出现变化时记录不及时，大多在抢救后才回忆补记；同时，有些记录描述缺乏客观性、连续性、动态性，影响护理记录的可靠性[13]，为护理风险发生时护士缺乏相应的法律依据埋下了隐患[14]。

2.4 护理管理工作风险

管理不严或失控是影响护理安全的重要因素[15]。

2.4.1 人员配置失调护士的人力配置未达要求，造成人力紧缺，超负荷运转，很容易被指出缺点；新护士未经过培训而直接独立工作，缺乏工作经验、实际操作能力及突发事件的应急能力，对急诊危重患者的抢救工作不能胜任。

2.4.2 缺乏预见性对老年患者护理中常见的问题，如压疮、会阴糜烂、烫伤等估计不足，临床上往往在发现后才制订护理措施，不能提前预防。

2.4.3 规章制度不健全，执行不到位各项护理规章制度未建立健全，操作流程不尽合理、完善，缺乏应急预案，护理记录偏于简单且有遗漏等，都会导致护理隐患的发生。护士对制度执行力不足，对护理核心制度不熟悉，不遵循。一是护士未能严格执行各项规章制度，如不严格执行“三查七对”制度等。二是护士长管理不得法，存在要求不严、督促检查不够、缺乏预见性、发现问题未及时采取措施或措施不力、对新护士业务培训及新业务、新技术开展等方面的训练未能及时跟上等问题。

2.4.4 物品和药品管理不善护理工作中各种物品准备不齐或不符合安全标准，急救物品、药品、设备不到位或使用中发生故障等，都会给护理工作带来极大的风险。

2.5 环境风险

房内设施放置凌乱、床脚未上锁、摇床柄未归位、卧床时未拉起床栏、座椅不稳、床太高、浴室、厕所内无扶手、地面积水、过滑等原因容易发生风险。还有噪音分贝太高、院内感染、环境污染、射线防护不当等均为风险因素。

2.6 社会风险

由于对医疗机构服务的特殊性、高风险性和不确定性的宣传不够，或个别媒体、网络片面报道医疗纠纷，医患关系报道的客观性和公正性的欠缺，使患者对医院的信任度丧失，激化了医患矛盾。社会对护理工作的不重视，护士待遇低，造成护士思想浮动，合同制护士流动性增大，加大了护理工作难度。

2.7 时间风险

在特殊时间，如法定节假日、双休日，及特殊时段，如交接班、繁忙、较空闲时，护理人员易放松警惕，工作容易疏漏，易造成医疗差错或事故[16]。

3 防范对策

骨科护理组应在护理部的领导下，建立健全护理风险管理体制，建立以护士长为组长，护理骨干为组员的护理风险管理小组。主要对策如下：

3.1 加强风险教育，提高风险识别

首先要组织护理人员学习相关的法律知识，树立五个风险管理意识：查对意识、检查意识、岗位意识、素质意识、法律意识[17]。针对老干部患者的自身安全问题，对每例新入院的患者进行全面评估，从体检、心理健康、健康教育、自理能力，到发生跌倒、坠床、压疮、误吸、输液外渗等意外事件，都要进行认真地评估。同时要制订完善各种应急预案，组织护士学习掌握。护士长要及时了解、掌握相关信息，定时召开护理安全管理会，分析现状及问题，不断找出安全隐患，提出有针对性的防范措施，实施护理质量监控；要及时收集本科室现存的护理风险信息，列出护理工作中可能出现的安全隐患，及时上报，并采取相应对策[18]。

3.2 加强护理人员专业技能的培训和提高

鼓励护士参加自学考试等再教育学习。选送护理骨干人员至外院参加各类学习班、进修班，不断增长理论水平，学到新知识、新技术。同时，针对骨科护理特点，科内要有计划地组织业务培训，定期进行考核。此外还要加强应急能力和沟通能力的培养，增强观察能力、解决问题能力、预见性护理思维的训练。

3.3 护理质量管理

质量管理体制是护理安全管理的核心。一是要加强规章制度建设，不断完善各项规章制度，包括护理质量和安全管理的核心制度及管理流程、药物治疗规范、各种护理规范、护理缺陷管理及护理差错事故分析制度、各种意外事件应急预案及上报制度等，细化工作内容，落实工作责任制，实行目标责任管理。二是要狠抓关键环节，规范职业行为，增强法律意识，提高护理队伍整体素质，严格执行各种护理操作规程，认真组织学习《医疗事故处理条例》、《护理质量书写要求及质量标准》等法律法规。三是要合理配置人力资源，减轻超负荷工作状态。合理而充足的护理人力配备，是保证护理安全的重要因素。按卫生部要求合理配备护理人员，比例适当，合理排班，严格三八班制度，防止护士过劳。排班时注意新老护士、能力强弱护士的搭配，有助于各层次护理人员职能的发挥，从而提高工作效率[19]。四是要充分发挥“腕带”标识的作用。

3.4 规范护理文书的书写

加强护理记录的书写培训，设置各种护理记录的标准样板，描述病情要客观、准确、连续。出院病历必须经护士长把关检查。

3.5 树立以人为本的护理理念，提高沟通能力与技巧[20]

3.5.1 有针对性地提供护理服务，确立“以人为本”的护理理念在服务中要牢固树立“以病人为中心”的服务宗旨，提高服务意识和质量，改善服务态度，规范语言、行为；多做换位思考，确立人文关怀理念；一切从老干部患者的实际需求出发，让护士有充足的时间贴近临床、接近患者，变被动护理为主动护理，做到嘴甜一点、腿勤一点、眼看细一点、行动不便时多帮一点。

3.5.2 高超的沟通技巧来源于对患者病情的娴熟以及对患者心理的掌握要尊重患者的尊严、人格、价值观，用娴熟的语言艺术与患者进行有效地沟通。对老年护理人员应着重从礼仪、人文知识、老年心理等方面加强培训。对资历浅的护理人员，可将用语、常用方法、常见问题列举制作成口袋书，随时牢记。要求护士在工作中要充满热心、耐心、细心、爱心，同时做到微笑多一点，语言礼貌一点，解释耐心一点，工作主动一点，服务热情一点[10]。

3.5.3 注重护理人员身心健康要培养护士的主人翁意识，鼓励她们主动工作、大胆创新，在学习、深造方面要给予机会，在生活上要给以关心爱护，以此激发护士自觉工作的积极性，提高护理服务质量。

3.6 营造安全的护理环境

3.6.1 积极介入病房的基础设施建设[21]护士长应主动介入病房的基础设施建设，降低老年患者管理的风险。病房物品应摆放整齐，有充分的照明，地面保持清洁、干燥，通道无障碍物等，避免因环境管理不善引发的风险。针对老年人肾脏浓缩功能减退、夜间排尿间隔减少的现象，可把便盆置于床边伸手可及之处。

3.6.2 建立护理警示标志醒目、温馨的护理警示标识，对护理人员和患者都可起提醒、警示作用，有利于降低护理风险的发生[7，22]。

3.7 增强团队协作精神

护理人员应加强团队协作精神，在平日常工作中要相互帮助、相互监督、相互提醒，弥补工作中的缺陷，防止护理差错的发生，降低护理风险。

3.8 充分发挥护士长的作用

避免老干部患者护理风险发生的关键是提高护士的责任心和专业素质。作为科室领导人，护士长不仅要在护理工作中起模范带头作用，还要试图为护士缓解压力、加油鼓劲，同时带头营造温馨、互帮互助的良好氛围。一方面要注意抓好工作中的薄弱环节，尤其加强新上岗护士的培训。另一方面要健全护士长安全检查制度，针对老干部患者潜在的护理风险，利用护理查房及早分析、防范，最大化地降低风险。

综上所述，骨科老干部患者的护理风险是客观存在的，在护理工作中要正确认识到老干部患者潜在的护理风险，并根据具体情况落实有效的措施进行管理和监控。加强骨科老干部护理风险管理，增强法制观念和自我保护意识，认真落实规章制度和提高护理人员的综合素质，在临床护理工作中避免护理缺陷、差错、纠纷，才能有效地保证护理安全及融洽护患关系，从而提高护理质量，提高患者满意度。

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