李俊丰

甲状腺功能亢进性心脏病51例的临床观察

李俊丰

甲状腺功能亢进症(甲亢)是内分泌科常见的代谢性疾病，甲亢由于代谢亢进，甲状腺素直接作用于心肌和周围血管系统，并加强儿茶酚胺等作用，约90%甲亢有心血管表现。而甲状腺功能亢进性心脏病(简称甲亢性心脏病)是其中严重的表现，临床可表现为心律失常、心脏肥大、心力衰竭和心绞痛。为提高对本病的认识，将辽宁省铁岭市职工医院2008年1月～2013年1月收治的51例甲亢性心脏病患者的临床资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 取本院2008年1月～2013年1月收治的甲亢性心脏病51例，其中，男21例，女30例；年龄24～80岁，平均年龄(54.34±12.53)岁。甲亢病程2～25年，平均(7.3±5.1)年。甲亢性心脏病病程3个月～14年，平均(5.2±4.1)年。①甲亢的诊断：高代谢症状和体征：易激动、怕热、多汗、多食、消瘦等，触诊甲状腺增大或B超证实；②甲功检查提示FT3、FT4升高，TSH降低；③心律失常；④充血性心力衰竭；⑤心脏扩大；⑥除外其他心脏病；⑦随着甲亢症状控制，心血管功能恢复[1]。其中，①、②、⑥、⑦为必备条件，③～⑤至少具备一项，即可诊断为甲亢性心脏病。

甲亢一般表现情绪易激动、多食、消瘦、怕热等症状51例，突眼26例，双手细震颤25例，腹泻12例。触诊甲状腺肿大51例(Ⅰ度肿大10例，Ⅱ度肿大30例，Ⅲ度肿大11例)，颈部甲状腺区可闻及血管杂音35例，颈前黏液性水肿31例。心血管表现 51例患者中有心律失常者45例，心脏增大者40例，心功能不全者23例，心绞痛者5例。上述表现可在同一患者身上表现，或表现为其中1种，2种或3种以上。实验室检查：甲状腺功能检查，其中FT3或FT4升高，或同时升高，TSH降低。FT3为6.3～23.1pg/ml，FT4为1.99～5.56 ng/dL。其中42例患者TSH<0.1 mU/L。 心电图及心脏彩色多普勒超声检查：心律失常共有45例，房性期前收缩36例，其中心房纤颤22例，心房扑动3例，房室传导阻滞3例，室性期前收缩5例，完全性右束支阻滞5例，病态窦房结综合征1例。心脏彩色多普勒超声检查，心脏增大40例，其中单纯右心房增大5例，右心室增大15例，左心房增大6例，左侧房室均增大16例。

1.2 治疗与预后 51例患者确诊后均进行抗甲亢药物治疗：他巴唑或丙基硫氧嘧啶；关于心律失常：房颤以及心动过速等给予美托洛尔口服。持续性房颤给予华法林，如不能口服华法林者，给予阿司匹林口服。心力衰竭者予西地兰强心，剂量较常规剂量略高，呋塞米及螺内酯利尿，并干预神经内分泌治疗，应用厄贝沙坦，美托洛尔口服。规范化治疗3个月以上，其中49名患者心悸、气短等症状明显缓解或症状消失；1例误诊为风湿性心脏病，2例误诊为扩张性心肌病，治疗效果差；1例患者因病程长，病情重，临床死亡。45例心律失常患者中，20例患者恢复窦性心律，心脏扩大明显缩小，心功能明显改善。3例误诊患者修正诊断后予抗甲亢治疗后，病情得到明显控制。

2 讨论

甲亢性心脏病是甲亢的一种特殊类型，常发生于重症甲亢。机理：由于甲亢患者FT3、FT4分泌持续性增加，代谢明显亢进，心脏本身长期处于负荷过重状态，可导致心脏耗氧增加，特别是过多的甲状腺激素直接作用于心肌，协同儿茶酚胺作用于心血管系统，增强儿茶酚胺对其的刺激和兴奋作用，加强心脏对交感神经反应，致使心肌发生器质性损害，可出现灶性坏死、心肌纤维、核变形、肌原纤维轻度稀疏等改变，临床中可表现为心律失常、心脏扩大，严重者甚至导致心力衰竭及心绞痛。

甲亢性心脏病主要表现为心律失常和心力衰竭。本病的心律失常中，以房性早搏及房颤常见，快速性心律失常为主，特别是老年患者，为甲亢性心脏病首发症状。文献报道：甲状腺素可直接促进心肌细胞的耗氧与代谢，增加钙离子在心肌细胞中的储存，并增加磷酸根离子、钙离子、肌酸在心肌纤维中的浓度，降低其中钾离子的浓度，从而缩短心肌纤维不应期，降低其兴奋阈值而产生心律失常[2]。

近年来也发现甲亢并心绞痛发生。其特点是冠状动脉痉挛为主，而冠脉造影无冠状动脉狭窄。甲亢产生的一般性心血管症状的治疗的关键是甲亢本身的治疗。甲亢性心脏病引起心衰，首先积极控制甲亢，抗心衰措施同其他心脏病。 但甲亢型心脏病属于高输出量状态，心肌对洋地黄耐受性较高，因此用量应该酌情增加。而本组误诊3例，进行抗甲状腺素治疗，疗效差，此3例患者均为老年患者，甲亢症状不明显，所以如果有原因不明的房颤或心动过速，且心室率不易被洋地黄类药物控制；原因不明的心衰，常规治疗效果不佳等情况时，应考虑甲状腺功能亢进，行常规甲状腺功能检查等。甲亢心绞痛发作时首选钙离子拮抗剂，必要时联合硝酸酯类，应该注意的是，当甲亢并心绞痛治疗时，通常作为甲亢辅助治疗普萘洛尔不宜单独使用。

[1] 刘新民.实用内分泌学.北京:人民军医出版社,1997：72.

[2] 陈玲,樊继援.甲亢性心脏病形成机制的研究进展.临床荟萃,2008,23(2):151-153.

112000辽宁省铁岭市职工医院