孙刚

·短篇论著·

腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔76例体会

孙刚

目的 观察腹腔镜下治疗胃十二指肠溃疡穿孔临床疗效。方法 总结分析本科2010年2月～2012年12月期间行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术76例患者临床资料。结果 76例患者均治愈出院，术后并发肺内感染1例，胃排空障碍2例。结论 腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有操作简单、创伤小、恢复快等特点，结合消化内科理论及药物治疗的发展，可使胃十二指肠穿孔患者获得更满意治疗效果。

腹腔镜；胃十二指肠溃疡穿孔；腹腔镜修补术

胃十二指肠溃疡穿孔是最常见的普外科急腹症之一，发生在5%～10%的消化性溃疡患者，占溃疡患者死亡人数的70%以上，一旦确诊多需急诊手术。1990年Mouret最早报道了腹腔镜下消化性溃疡穿孔缝合修补方法[1]，随着腹腔镜技术的不断完善和发展；消化内科针对溃疡治疗理念及药物的不断更新，此项技术逐渐成为消化性溃疡穿孔的首选术式。吉林省长春市吉林大学第四医院普外一科2010～2012年期间对76例胃十二指肠穿孔患者进行腹腔镜下穿孔修补术，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组76例患者，男性55例，女性21例。年龄31～78岁，平均41岁。发病时间2～11 h。主要临床表现为突发性上腹部刀割样剧痛，查体68例患者有弥漫性腹膜炎表现，8例表现为局限于上腹部压痛、反跳痛、肌紧张，辅助检查52例患者立位腹平片可见膈下新月形游离气体影。

1.2 方法 全麻插管后取平卧位，脐下缘切口建立人工气腹，维持腹压12～15 mmHg,分别于左右上腹部置入5 mm戳卡及腹腔镜器械，先吸净腹腔内渗液，再探查穿孔位置、大小及性质，注意穿孔处组织质地、水肿情况，胃穿孔常规要切除部分穿孔边缘组织进行病理检查。探查后取2-0抗菌薇乔沿纵轴间断全层缝合两至三针，注意镜下打结的张力，关闭穿孔。选择性加用大网膜覆盖，因据Ates等报道，简单的腹腔镜手术修补，不加盖大网膜亦是安全有效的[2]。大量温生理盐水冲洗腹腔后，分别于肝下及盆腔留置负压引流管。术后给予胃肠减压、抑酸、补液等治疗，观察腹腔引流24～48 h无异常后拔除，术后进食无异常予以出院，出院后于消化内科进行系统规范治疗，定期胃镜检查。

2 结果

全组76例患者均治愈出院，手术时间55～90 min，平均65 min。术中出血量15～70 ml，平均约30 ml。术后平均住院时间5～12 h，平均7 h。术后并发肺内感染1例，为74岁女性患者，加强抗感染、化痰、平喘等治疗痊愈；并发胃排空障碍2例，均为老龄患者，延长胃肠减压时间，加强营养、中医治疗等措施后痊愈。出院后66例患者于消化内科进行系统规范治疗，58例随访6个月后行胃镜检查未见溃疡复发。

3 讨论

胃十二指肠溃疡穿孔是消化性溃疡的严重并发症。在过去的十几年，针对于消化性溃疡“确定性”手术方式的研究是热门。而近年来随着强效抑酸药的推陈出新以及根除幽门螺杆菌研究的不断深入，溃疡病需要择期手术治疗的病例已经明显减少。而腹腔镜下缝合胃十二指肠溃疡穿孔的治疗原则就是关闭穿孔，术后给予质子泵抑制剂和根除幽门螺杆菌的药物治疗，从而达到治愈溃疡的目的，治愈率可达90%以上[3]。总结本科76例腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术经验，作者体会此术式的优点首先是具有诊断及治疗的双重优势，本组病例中有24例(31.6%)患者术前检查未见明确的膈下游离气体，但是结合病史及查体高度怀疑上消化道溃疡穿孔可能，经腹腔镜探查后证实均为胃十二指肠溃疡穿孔，避免了延误诊断及治疗；其次腹腔镜视野的优越性可以给术者展现整个腹腔内的情况，直视下吸净腹腔内的消化液及渗出液，减少毒素吸收，充分冲洗腹腔后留置腹腔引流，避免膈下脓肿及盆腔脓肿的形成，国内报道开腹胃穿孔修补术后腹腔脓肿发生率可达10%～15%[4]；再则腹腔镜下修补手术因其操作简单，对脏器的牵拉、挤压轻；对腹腔干扰小，故对机体损伤小[5]，患者术后表现为恢复快，疼痛轻，并发症少，一项Meta分析结果显示，在纳入的10项研究中有8项均提示腹腔镜穿孔修补术后患者在镇痛药物使用率方面低于开腹手术组患者[6]。

同时在治疗过程中仍需要注意的问题有：术中操作；术后并发症的观察及处理。术中探查后首先注意选择使用适当的带线针进行缝合，避免缝线脱落等情况，作者采用的2-0抗菌薇乔缝线，缝针韧性好，不易折断，缝线单股抗菌，强度好，适合腹腔镜下使用；其次注意缝合时保持进针出针的弧度，防止撕裂扩大穿孔。其次镜下打结力度适中，建议外科结，避免过松过紧，因此要求手术医生镜下缝合、打结要有很好的腹腔镜操作基础和训练[7]，才可以熟练完成手术，缩短手术时间，减少中转开腹手术几率。最后腹腔冲、吸要确实、充分，不残留消化液及渗出，引流摆放位置良好，作者习惯于肝下及盆腔各留置负压引流一枚。术后注意并发症的观察及处理，Raimundas等[8]报道了腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术后并发症主要有：穿孔缝合处漏；肺胸膜感染；腹腔脓肿；延迟性动力性肠梗阻。本组患者有1例合并肺内感染，2例合并胃排空障碍，经治疗均获得痊愈。故术后要注意嘱患者早期离床活动，鼓励患者咳漱咳痰，如果出现胃肠动力性功能障碍，可延长胃肠减压时间，给予营养支持治疗，适当给予胃肠动力药物及激素治疗，并辅以中医中药治疗，多可获得满意疗效。

综上所述，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有操作简单、创伤小、恢复快等优点。虽然它只解决了穿孔和腹腔污染的问题，并未治疗溃疡，但是随着腹腔镜技术优势的凸显、消化内科治疗理论及药物的不断发展，两者结合可使胃十二指肠溃疡穿孔患者获得更满意治疗效果。

[1] Mouret P,Francois Y,Vignal J.Laparoscopic treatment ofperforated petic ulcer.Br J Surg,1990,77:1006.

[2] Ates M,Sevil S,Bakircioglu E,et al.Laparoscopic repair of petic ulcerperforation without omental patch versus conventional open repair.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,18(7): 1013-21.

[3] Khoursheed M,Fuad M,Safar H,et al.Laparoscopic closure of perforated duodenal ulcer.Surg Endosc,2000,14(1):56-58.

[4] 张国然,何跃明,艾中立.胃肠穿孔延迟诊断48例临床分析.中国普通外科杂志,2000,9(5):464-465.

[5] Bhogal RH,Athwal R,Durkin D,et al.Comparisson between open and laparoscopic repair of perforated petic ulcer disease.World J Surg,2008,32(11):2371-4.

[6] Lau H.Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer:a meta-analysis.Surg Endosc,2004, 18(7):1013-21.

[7] 刘国礼.现代微创外科学.北京:科学出版社,2003:207-208.

[8] Raimundas L,Mates M.Management Strategies,Early Results,Benefits,and Risk Factors of Laparoscopic Repair of Perforated Petic Ulcer.World J Surg,2005,29(10):1299-1309.

Experience in 76 cases of laparoscopy in treating perforated gastroduodenal ulcer

SUNGang.

DepartmentofGeneralSurgery,FourthHospitalofJilinUniversity,Changchun130011,China

Objective To observe the clinical effect of laparoscopic treatment of perforated gastroduodenal ulcer.Methods To summarize the analysis during February 2010 to December 2012 laparoscopic gastroduodenal ulcer perforation repair in 76 patients with clinical data.Results 76 patients were cured and discharged, 1 case of postoperative pulmonary infection, 2 cases of gastric emptying disorder.Conclusion Laparoscopic gastroduodenal ulcer perforation repair with simple operation and less traumatic,recovery,andother characteristics, combination of digestive medicine theories and development of drug treatment may make more satisfactory treatment in patients with Perforated gastroaducdenal ulcer.

Laparoscopy;Perforated gastroaducdenal ulcer; Laparoscopic repair

130011长春，吉林大学第四医院普外一科

孙刚 E-mail:sungangluck@sohu.com