张喜罗

盆底功能障碍性疾病的诊断及治疗新进展

张喜罗

盆底功能障碍性疾病(PFD)，表现为盆腔器官膨出(POP)、压力性尿失禁(SUI)以及慢性盆腔疼痛(CPP)等主要病症。本文对其病理机制、诊断方法进行简要分析并深入探讨近几年来PFD的各种有效治疗方法和最新进展。

盆底障碍性疾病；诊断；盆底重建

近几年，关于女性盆底功能障碍性疾病的临床研究较多，相关学者指出传统手术治方法存在的问题，提出了一系列新观点、新学说，随着生物技术替代材料在医学临床的应用，以恢复盆底解剖结构为目的的盆底重建手术代替传统性手术，下面对近几年来的诊断治疗概况综述如下。

1 发病原因与机制

雌激素缺乏是原因之一，相关研究发现若雌激素水平下降，尿道管腔内的黏膜闭合作用减退。同时，阴道分娩损伤、绝经后的盆底组织退化性改变和存在有腹压增高的疾病是最常见的发病原因。分娩过程中巨大胎儿、羊水过多、产程延长等导致肌纤维拉长甚至撕裂，损伤盆底神经，若产后过早参加体力劳动，影响了盆底组织张力的恢复。由于其发病机制尚不明确，目前只是对其症状进行治疗而无法从病因上予以根治。

2 临床表现

2.1压力性尿失禁(SUI) 咳嗽、打喷嚏、抬重物、大笑、跑步等活动时有尿液溢出，重度者休息时也有尿液溢出。

2.2盆腔脏器脱垂(POP) 轻症患者一般无不适；中度以上患者可有腰骶部酸痛或下坠感，及阴道块状物脱出，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息后“肿物”消失；重度患者有排尿、排便困难，可导致宫颈和阴道壁长期与衣物摩擦，继发感染有脓性或血性分泌物。临床类型分为子宫脱垂，阴道前壁脱垂，阴道后壁脱垂。POP常多部位同时存在，如子宫脱垂常伴有阴道前后壁膨出，阴道粘膜角化增厚，宫颈肥大延长。阴道后壁膨出时，常伴有陈旧性会阴裂伤，可触及向阴道内凸出的直肠。

3 诊断

依据病史和体检容易确诊,妇科检查前，对子宫脱垂程度进行分度，注意其部位大小、深浅、有无感染有无溃疡等；指压试验判断张力性尿失禁情况。并观察子宫颈的长短，做宫颈细胞学的检查；还应了解阴道壁膨出及会阴撕裂度，肛门检查直肠疝囊与视诊结果是否吻合。

4 治疗

4.1非手术治疗 ①对于轻度症状的POP妇女,建议其改变生活方式:每天摄入足量水、维生素，养成正确排尿习惯；降低体重，调整排便习惯；对并发症如糖尿病、咳喘、便秘等进行有效的治疗。②盆底功能锻炼：指导POP患者自主反复进行收缩阴道及肛门的动作，每次收缩3 s,连续15～30 min，每日进行2～3 次，1个疗程，4～6 周，同时一定注意不要收缩腹肌及大腿肌肉。还可辅以生物反馈治疗或电刺激等锻炼方法，增强锻炼效果。③子宫托治疗:对于POP患者有不适症状并要求治疗的中重度盆底缺陷患者可使用子宫托。现多使用硅胶子宫托，较传统的金属、塑料及橡胶材质相比，异物反应小、分泌物少、患者耐受性高。

4.2手术评价 ①阴道闭塞性手术。包括部分阴道封闭术和完全性阴道封闭术，据报道目前治愈率在91%～100%，具有安全、有效的特点。而且该术式可在局部或半身麻醉下进行，保留子宫，不进入腹腔，手术难度小、时间短、围术期并发症少；但术后可能发生宫腔积脓，且封闭了阴道，使患者丧失阴道性交能力，可能造成患者及家属生理和心理上的不适，所以其临床发展受限。②自体组织修复盆底重建术：a. 阴道前后壁修补术。适于轻中度脱垂、年轻POP患者或年龄较大有较多并发症不宜行大手术者，该手术操作安全、简便、容易掌握，但宫颈肥大、过长者不宜；b. 曼氏手术。适于年轻宫颈肥大过长或轻中度不典型增生伴阴道壁膨出的患者。手术操作相对简便，老年宫颈细长者、重度子宫脱垂者不宜选择此术。c. 骶棘韧带固定术。手术时间短、术后恢复快、术后无性交困难。但有血管和神经损伤和直肠周围血肿的可能，术后复发率20%～33%。③网片在盆底重建应用：盆底重建手术的最终目标不仅是修复受损的组织，更要通过各种形式使组织替代和再生。近几年随着网片材料的发展， POP的治疗进入了全新的微创网片植入时代,网片在中盆腔缺陷中的应用成为热点之一。行网片盆底重建术无需开腹，创伤小、术后恢复快，且不易复发。但选择何种补片材料的争论由来已久，自体或异体组织可塑性好，但在体内可能产生组织反应；合成组织性质稳定、应用方便，但可能存在并发症。目前大孔的网片应用最广，更大孔径的网片在未来应用前景广阔。手术治愈率可达90%左右，但约有10%左右患者术后可能发生相关合并症，如继发感染、侵蚀等，目前无很好的解决办法。

5 结论

参照以上各种手术或非手术治疗方案，结合每个患者机体状况，权衡利弊来诊治盆底功能障碍性疾病。由于PFD可能影响多个器官系统，导致一些短长期合并症，诊治过程中，对合并症患者短期内积极使用抗生素和对局部清洁、消毒处理；长期积极治疗糖尿病、便秘、慢性咳嗽等疾病，同时尽可能全面的做好长期有效的随访。总的来说，女性盆底功能障碍性疾病的研究是较为崭新的领域，许多问题讨论尚不明确，有待相关学者及临床进一步研究。

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462600 河南省临颍县人民医院妇产科